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甲状腺结节的诊断和治疗 Diagnosticapproach to and treatment of thyroid nodules 所有甲状腺结节（thyroid nodule）（触诊发现的或偶然影像学检查，例如颈动脉超声，颈部CT或PET发现的）的初始评估 包括病史、体检、颈部超声、促甲状腺素（TSH）水平检测。 ●TSH比正常水平低的患者应该进行甲状腺闪烁显像（Thyroid scintigraphy）检查。 ●如果血清TSH水平正常或升高，且结节的超声检查特点支持活检，则触诊或超声导引下的细针抽吸（fineneedle aspiration，FNA）应当着手进行。FNA活检是评估甲状腺结节和选择患者进行甲状腺手术的最准确的方法。不符合FNA活检 超声纳入标准的患者应当进行随访。随访的频繁性依赖于结节的超声影像特点。 ●实质性的低回声结节和可疑超声特点的（例如不规则边缘、高度大于宽度、边缘钙化或甲状腺外扩张），且最大径≥1cm的甲状腺结节应当进行活检。结节的超声影像特点提示为低危险性的、如果最大径≥1.5~2cm的也应当进行活检。≥2 cm的海绵状（Spongiform）结节也可以采用FNA进行评估，尽管继续随访可以作为替代选择。 ●采用FNA对甲状腺结节进行活检通常是在超声导引下完成的。超声导引下的FNA活检应当在触诊不能确诊的、以及采用触诊的方法难以完成穿刺抽吸的患者（例如结节主要为囊性，或结节位置靠后）中进行。针对＞4cm的结节，超声导引下多处FNA抽吸可能会减少 假阴性 的发生率。 ●如有可能，我们建议采用mRNA分级系统、突变分析或二者联合来对FNA抽吸标本（如果细胞学结果不确定）进行更进一步的评估。 ●良性结节的患者（大滤泡或增生样结节、胶样腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎）通常无需手术只需随访。我们对良性的甲状腺结节进行阶段性的超声随访是在确诊后的第12个月，如果没有变化，然后增加随访间隔（例如2~5年一次，对于大的结节则需缩短时间间隔，而小的、典型良性超声影像特点的结节则延长随访间隔）。当结节有明显的增长时（体积增加超过50%，或两个维度测量均见增加20%）、有明显可疑超声特点的、或和结节有关的新症状出现时，则需重复进行FNA活检。 针对 未确定意义的滤泡病变（FLUS） 或 异型性病变（AUS）（不典型细胞的结节或同时具有大滤泡和微小滤泡特点），在3~6个月或更短的间隔后我们给以重复的FNA活检。如果重复的活检结果仍然显示为FLUS/AUS、且甲状腺闪烁显像并不提示为自主性结节，我们建议给以分子检测。如果分子检测不可行，我们建议如果重复活检提示为非典型细胞则给以外科切除(Grade 2C)。 ●除非临床可疑，或此种结节出现于癌症高危人群当中，否则如果结节中的大滤泡超过50%，我们建议给予此类患者随访 (Grade 2C)。 ●针对非自主的（冷的）、滤泡样肿瘤(微滤泡腺瘤)，我们将FNA的抽吸标本送检分子检测。如果分子检测不可行，我们建议给以诊断性的叶切除术而不是观察随访 (Grade 2B)。在无囊或血管入侵时，此病变被定义为良性腺瘤，无需继续治疗。当外科组织病理提示为滤泡样甲状腺癌（或滤泡成分的乳头状甲状腺癌）时，需要进行全部的甲状腺切除术。 ●针对FNA活检后细胞学尚无定论的，且在分子试验中提示为良性分子模式的患者，我们建议随访观察(Grade2C)。然而，具有良性数据的、决定观察随访的患者，一旦获得了更多的资料则应当进行再次评估。对于良性分子模式的患者而言，依据结节的临床特点和患者的倾向性，诊断性的叶切除术是一个替代选择。采用这些技术进行检查，结果显示为可疑分子模式的，则诊断性的叶切除术或全部甲状腺切除术可以考虑。 ●细胞学上提示为癌，或怀疑为癌的患者，应当进行外科手术切除。 ●对于触诊或超声导引活检后不能诊断患者，我们建议再次超声导引FNA活检。针对实性结节，且重复的活检显示细胞学上不能诊断，我们通常建议超声导引下的 中心穿刺活组织检查。仔细的临床随访、重复的FNA活检和外科手术切除是替代的选择。针对细胞学上不能诊断的主要为囊性的结节我们建议超声随访而不是外科切除(Grade 2C)。 |
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