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替莫唑胺（Temozolomide，Temodal） 药理学分类：属于抗肿瘤药物，是一种烷化剂（Triazene，三氮烯）。 替莫唑胺具有中等催吐潜能 (Roila 2010)；建议使用止吐药来预防恶心和呕吐。药物使用前，必须满足：绝对中性粒细胞计数（ANC）≥1,500/mm3，血小板计数≥100,000/mm3。 间变星形细胞瘤（难治性） 口服，初始剂量为： 150 mg/m2 /日共5天，每28天1个周期。如果在第2周期的第1天发现绝对中性粒细胞计数≥1,500/mm3，血小板计数≥100,000/mm3, 则剂量升至为200 mg/m2 /日共5天，每28天1个治疗周期。 一直坚持直到病变再次进展。 毒性出现之后剂量调整 如果在第22天或第29天发现绝对中性粒细胞计数<1,000/ mm3 或血小板计数 <50,000/mm3 则推迟化疗，直到绝对中性粒细胞计数>1,500/mm3和血小板计数 >100,000/mm3；在随后的周期中减低剂量50 mg/m2/日 (但不少于100 mg/m2/日)。 如果第22天或第29日（随后周期的第1天）发现绝对中性粒细胞计数1000～1500/mm3或血小板计数 50,000～100,000/mm3：则推迟化疗直到绝对中性粒细胞计数>1,500/mm3 和 血小板计数>100,000/mm3；继续保持初始剂量。 多形性胶质母细胞瘤 (新近诊断的,高级别胶质瘤) 放疗时的伴随剂量： 75 mg/m2/日共42日同时局部放疗（60Gy分30次给予）。每周检查一次全血细胞计数（CBC）。淋巴细胞减少者另外还需注意预防 卡氏肺囊虫肺炎（PCP）。 只要绝对中性粒细胞计数≥1,500/mm3, 血小板计数≥100,000/mm3，就坚持每日口服替莫唑胺75mg/m2共42天（可以服用到49天）。 一旦发现绝对中性粒细胞计数≥500/mm3但 <1,500/mm3 或血小板计数 ≥10,000/mm3但<100,000/mm3 则中断治疗。 如果绝对中性粒细胞计数<500/mm3 或血小板计数 <10,000/mm3：则停止替莫唑胺化疗。 维持治疗（包括6个周期）： 同步治疗4周后开始。注意：每个后续的周期是28天（包括5天的药物治疗以及随后的23天无治疗）。在第22天（或第22天前后48小时内）检测全血细胞计数；下一个周期开始前必须使得绝对中性粒细胞计数>1,500/mm3 和 血小板计数 >100,000/mm3；剂量调整必须依据最低的血细胞计数 以及是否出现最差的非血液系统毒性。 第1周期： 28天的前5天，每日口服替莫唑胺150 mg/m2。 第2~6周期：每日剂量可以增加到200mg/m2； 每28天重复一次，如果第一周期后绝对中性粒细胞计数≥1,500/mm3, 血小板计数 ≥100,000/mm3以及没有非血液系统毒性出现。 必须注意：如果剂量没有在第2周期增加，则也无需在第3~6周期增加剂量。 如果上个周期的化疗导致了绝对中性粒细胞计数<1,000/mm3,血小板计数 <50,000/mm3, 则在随后的周期中减低剂量50 mg/m2/日 (但不少于100 mg/m2/日)，如果上个周期的剂量已经为100 mg/m2/日, 则果断停止治疗。 如果必须使得替莫唑胺的剂量 <100 mg/m2/日，则停止化疗。 进展期的皮肤T细胞淋巴瘤 每28天的前5日口服替莫唑胺200 mg/m2 /日，持续时间为1年 (Querfeld 2011)。 复发或进展的Ewing肉瘤 每21天的前5日口服替莫唑胺100 mg/m2 /日（联合伊立替康） (Casey 2009)。 多形性胶质母细胞瘤 (复发) 每28天的前5日口服替莫唑胺200 mg/m2 /日 (Brada 2001； Yung 2000) 进展或转移的黑色素瘤 每28天的前5日口服替莫唑胺200 mg/m2 /日一直到12个周期。后续治疗可将初始剂量减少到75%继续使用，只要没有毒副作用 (Middleton 2000)。 进展的神经内分泌肿瘤 每14天的前7日口服替莫唑胺150 mg/m2 /日（联合沙利度胺）直到发现疾病进展而终止(Kulke2006)。或每28天的第10~14日每日口服替莫唑胺200 mg/m2 (和卡培他滨联合) (Strosberg2011)。 难治性原发性中枢神经系统淋巴瘤 最开始时每28天的前5日口服替莫唑胺150 mg/m2 /日联合利妥昔单抗（rituximab）共4个周期，继而替莫唑胺单药治疗：每28天的前5日口服替莫唑胺150 mg/m2 /日共八个周期(Wong 2004)。 转移性或难治性软组织肉瘤 75 mg/m2/日共6周(Garcia del Muro 2005) 血管外皮细胞瘤/单发纤维性肿瘤 每28天的前7日口服替莫唑胺150 mg/m2 /日以及第三个周150 mg/m2/日 (和贝伐单抗联合) (Park 2011)。 服药期间注意事项： 疫苗 免疫抑制剂能增加活疫苗的副反应和毒性。还能减少活疫苗的治疗效果。处理：避免活疫苗和免疫制剂一起使用。活的减毒的疫苗在免疫抑制剂给予后的3个月之内都不可以服用。 危险等级X： 避免同服。 丙戊酸盐产物 可能会增加替莫唑胺的副反应和毒性反应。丙戊酸盐产物能增加替莫唑胺的血清水平。 食物相互作用 食物降低了替莫唑胺的吸收率和程度。处理：一直和食物一起给予或直接空腹给予。 妊娠危险因素 动物生殖研究中可见妊娠危险因素。当孕妇服用时可能会导致胎儿损伤。服用替莫唑胺的男女患者应当避免妊娠。 母乳喂养考虑 当下我们并不清楚替莫唑胺是否经过乳汁排泄。考虑到对婴儿潜在的副反应，生产厂家建议患者依据重要性而决定是否停止母乳喂养或终止替莫唑胺化疗。 来自魏社鹏的感想：21世纪，我们发现了很多问题，但是很多问题都没有答案。 虽然医师就是博士就是doctor。但是医学原来是最复杂的一门科学和艺术。 上文所展示的是我自己翻译的来自UpToDate的替莫唑胺的说明书。我们可以看到，里面并没有提到低级别胶质瘤。 即使自己是年资很高的医师了，我们还要勇于承认自己不知道。替莫唑胺都生产出来多少年了，至今还是不知道正在服用替莫唑胺的患者的乳汁中是否含有替莫唑胺？！ 今天翻阅了几篇文献，有科学家做过前瞻性的研究发现：迄今为止，延长替莫唑胺的使用时间（超过6个周期），虽然的确增加了胶质瘤患者无症状生存期，但是并没有延长总的生存期。 这是个变化世纪。的确，太多的问题都没有答案。医学依然是一门艺术。 |
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