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魏社鹏版医学百科 “脑溢血” “脑溢血”，学名叫“急性自发性脑内出血”。 “脑溢血”本质上是第2个最常见的“中风”（学名叫“卒中”）起因，在频率上仅次于“脑梗”。 就全球范围而言，“脑溢血”的年发病率在16~33%之间。 A. 病因 和“脑溢血”相关的潜在的病因很多，“高血压”、“脑淀粉样血管病”、“囊性动脉瘤破裂”和“血管畸形”占了最主要的部分。 “高压性血管病”是“脑溢血”最常见的原因。“脑淀粉样血管病”是 老年患者中 脑叶内“脑溢血”最常见的原因，而“血管畸形”则是 儿童 最常见的“脑溢血”病因。其他病因还包括肿瘤，凝血病等。除去 “高血压”，“老龄”和“抗血栓治疗”（例如口服 阿司匹林 或 华法林）都是“脑溢血”的危险因素。 B. 临床表现 患者 通常表现为与 部分脑组织相对应的、急性的发作的、局灶性的神经损害。 大的“脑溢血”，会伴随出现 升高的“脑压” 以及 意识水平的降低 所有患者都应该接受“头颅CT检查”，CT能可靠的显示“脑溢血”，虽然“脑溢血”具体的病因尚不能确定。 对比增强的“头部MRI”在探测“脑溢血”的潜在原因方面很有用处。这些可能的病因包括“血管畸形”、“肿瘤”和“脑淀粉样血管病”。 那些没有“高血压”或 其他已知病因的患者应当给予其他检查手段来评估潜在的病因，例如，“凝固功能检查”、“毒物学筛查”和其他血管影像检查，例如MRI或CT血管造影。 C. 治疗 “脑溢血”患者在重症监护病房（ICU）接受治疗，总的管理事项包括： 1. 一般措施 ①停止使用所有“抗凝药物”（例如华法林）和“抗血小板药物”（例如阿司匹林），选用“合适的药物”来立即逆转已经存在的“抗凝作用”。 ②维持患者正常的体温，评估和治疗“发热源”。 ③“生理盐水”应当被用来 维持 和 代替体液。 ④使用“胰岛素”来治疗高血糖（避免血糖大于10.3mmol/L），低血糖应当被避免。 ⑤防止“脑溢血”患者 误吸的方法包括保持 “禁食状态”直到吞咽功能得到评估。 ⑥最新的指南建议，在发病后第1个24小时一定要积极监护和治疗，此阶段要推迟考虑“拒绝心肺复苏”的医嘱。 ⑦预防“深静脉血栓形成”以及“静脉血栓栓塞”。 2. 降低“脑压” 增高“脑压”的初始治疗措施包括：床头抬高30度、镇痛、镇静。静脉用的镇静药物有“异丙酚”、“依托咪酯”或“咪达唑仑”。“止痛”和“镇咳”药物可以选用“吗啡” 或 “阿芬太尼”。 格拉斯哥评分<8的、临床证据提示“脑疝”的、或有明显的“脑室内出血”或“脑积水”的患者，需要要进行有创的“脑压”监测和治疗。更加激进的降低“脑压”的治疗方法包括“渗透性利尿剂”（例如“甘露醇”）、“脑室置管脑脊液外引流”和“神经肌肉阻滞”。 3. 血压管理 明显的“血压升高”会通过持续促进出血而使“脑溢血”恶化。拉贝洛尔、尼卡地平、艾司洛尔、依那普利、肼苯哒嗪、“硝普钠”和“硝酸甘油”都是有用的静脉用降低血压的药物。 对于收缩压大于200mmHg的患者，建议静脉连续滴注降压药物，每5分钟测血压一次(Grade 2C)。 收缩压大于180mmHg，或怀疑“脑压”增高时，建议监测“脑压”、降低血压、努力维持“脑灌注压”在61~80mmHg的水平 。 收缩压大于180mmHg ，没有“脑压”升高的表现时，建议采用间歇或者持续静脉用药适度降低血压，保持平均动脉压在110mmHg左右，目标血压在160/90mmHg，并每15分钟监测血压一次。 4. 抗癫痫和止血 ●脑出血后临床上表现“癫痫发作”的患者，建议给予合适的静脉用“抗癫痫药物”从而快速控制“癫痫发作”。 ●“重组活化Ⅶ因子”治疗“脑溢血”仍在调查研究当中，不建议在临床试验之外使用。 5. 手术治疗 手术清除幕上“脑溢血”后的“脑内血肿”仍存在争议，现有的指南认为“标准的开颅手术”仅限于那些有威胁生命的“占位效应”的“脑叶内血肿”，且“血肿”距离“皮层”的距离小于1cm。常规的“小脑幕上脑内血肿清除”不被推荐。 小脑部位的“脑溢血”，如果“血肿”直径大于3cm的且临床症状持续恶化的患者，或有“脑干压迫”、和/或“脑室梗阻导致脑积水”出现时，建议立即外科手术清除出血。 6. 预后和随访 “脑溢血”患者在发病后30天之内的死亡率在35~52%之间。幸存者中，功能性康复的预后取决于“出血”的位置、“血肿”的大小、意识水平、患者年龄、以及总的“健康状况”。 治疗“高血压”是最重要的降低“脑溢血”再次发病的步骤。推荐患者“停止吸烟”，减少“酒精摄入”和“可卡因使用”。 “脑溢血”复发的年发生率2~3%，脑叶内的“脑溢血”比深部位置的“脑溢血”更容易复发。 |
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