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成人第三颅神经（动眼神经）麻痹 “第三颅神经麻痹”可由“中脑的动眼神经核”到“眶内眼外肌”之间的“动眼神经通路”上的“任何部位的病变”而造成的。 ●由“第三颅神经麻痹”引起的“完全性外部功能障碍”的表现包括：“上睑下垂ptosis”和“内收adduction瘫痪”；“上转和下转的麻痹”。“完全内部（瞳孔括约肌）功能障碍”的表现为：“扩大的、无反应的瞳孔”。”“部分内部功能障碍”可以产生“瞳孔不等大”，但“这个瞳孔”是“迟钝但有光反应的瞳孔”。“第三颅神经麻痹”被分类为“孤立神经性”或“非孤立神经性”两类。 ●相关的临床特征，尤其是“伴随的其他神经功能障碍”，可以帮助定位“损伤位置”并确定“可能的病因”。 ●“孤立性急性第三颅神经麻痹”最可怕的原因是“颅内动脉瘤”，因为其伴有潜在的、致命性的“蛛网膜下腔出血”的风险。 ●患有“急性第三颅神经麻痹”和“突发性头痛”和/或“脑膜刺激征”的患者应进行急诊“平扫头部CT检查”以寻找有无“蛛网膜下腔出血”。如果怀疑存在“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”，仍然还应该进行其他检查。 ●其他“非神经性的、孤立”的“第三颅神经麻痹”患者应进行神经影像学检查（对比增强的MRI，MRA或CTA），如果检查结果正常，则需要进行“腰椎穿刺”或“其他实验室检查”。 ●对于“孤立的第三颅神经麻痹”，“外部和内部功能障碍”的程度可用于确定影响“检查的类型”和“紧迫性”，包括确定“导管辅助血管造影”的“益处和风险分析”。 ●“单纯观察”仅适用于具有“完全外部功能障碍”和“正常内部功能（瞳孔正常）”的孤立性的、老年“第三颅神经麻痹”患者，此类患者的血管危险因素正在改善且没有发生异常再生。 “异常再生aberrant regeneration”的体征或“眼球运动时联带运动”的体征常见于“神经受到压迫”或“遭受创伤”，但与“缺血性病变”罕见相关。这些体征包括“内收或俯视”时的“眼睑退缩”，尝试“垂直注视”时“眼球后退和/或内收”，使用“第三颅神经”支配的肌肉进行“眼动”时出现了“瞳孔收缩”。 然而，一些临床医生建议对所有“第三颅神经麻痹”的患者都进行“神经影像学检查”，而无论其“瞳孔是否受累”，有无“疼痛”，“年龄大小”或是否存在“血管病变”的危险因素。 ●针对那些有“第三颅神经麻痹”的患者，实施“对比增强MRI+MRA检查”或“对比增强CTA”随后给以“MRI/MRA检查”都是合适的“初步影像检查策略”。 ●即使在“MRA阴性的MRI检查”或“CTA检查结果阴性”的前提下，高度怀疑有“动脉瘤”存在的(如“瞳孔相关”的“第三颅神经麻痹”)患者进行“导管辅助的血管造影”仍然是有必要的。 ●在大多数情况下，“复视和上睑下垂”会在几周到几月内恢复。在六个月时依然没有恢复则通常是难以恢复的。这些病人可从外科手术中获益，以减轻功能障碍，缓解致残性的“复视diplopia”和/或“下垂ptosis”。 增补： →具体病因 最可怕的病因 “第三颅神经麻痹”最可怕的原因是来自于“增大的颅内动脉瘤压迫”。动脉瘤最常见的部位是后交通动脉。然而，据报道，累及“颈内动脉”和“基底动脉”的动脉瘤也能导致“第三颅神经麻痹”。在“急性第三颅神经麻痹”的场合中，“动脉瘤”被认为是“急剧增大”，因而有“立即破裂”的危险。在这种情况下，“蛛网膜下腔出血”可以在“第三颅神经麻痹”出现后的“几小时内”或“几天内”发生。“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”的平均年龄为55岁；然而，据报道，在“儿童和老人”中均有可能发生“动脉瘤”。 最常见的病因 缺血性第三颅神经麻痹，又称“糖尿病性第三颅神经麻痹”，是成人第三颅神经麻痹“最常见的病因”。发病机制被认为是“微血管病变”； “高血压”和“老年”也是危险因素。一些“孤立的缺血性第三颅神经麻痹”可能是由“中脑梗死”引起的，但大部分原因是外周性的。 创伤 “创伤性第三颅神经麻痹”通常只发生于头部受到“严重打击”、出现“颅骨骨折”和/或“意识丧失”。 因此，伴有“轻微头部损伤”的“第三颅神经麻痹”应及时对“其它相关病理”进行评估。 偏头痛 在2004年出版的修订后的“国际头痛学会(IHS)”的“头痛分类”系统中，一种影响儿童和年轻成人的、“眼肌麻痹性偏头痛”被重新归类为“颅神经痛”。这种头痛最常影响“第三种颅神经”，有时会出现永久性损害。 几例有典型临床表现的“眼肌麻痹性偏头痛”患者的增强MRI显示，在受影响的“颅神经”的“脑池段”可见钆剂增强，提示这种情况的病因可能是“复发的脱髓鞘性神经病”。 →临床表现 “急性获得性第三颅神经麻痹”患者通常主诉突然发作的、双眼水平、垂直或斜向的 “复视”和“眼睑下垂”。病人很少意识到“放大的瞳孔”。“慢性第三颅神经麻痹”(尤其是原发性“异常再生”)患者可能“无症状”。除“中脑病变”之外，伴有“疼痛”的“第三颅神经麻痹”是常见的，对“区分病因”并没有帮助。 突如其来的剧烈疼痛(“一生中最严重的头痛”)可能意味着“蛛网膜下腔出血”，病因是“破裂的动脉瘤压迫”致“第三颅神经麻痹”。“严重疼痛”也可能出现在“炎性病变”或“脑垂体卒中”的患者，但“轻微或中度疼痛”也是常见于“缺血性病变”。 体格检查 在检查中，“完全的第三颅神经麻痹”患者有“睑下垂”、大而无反应的瞳孔、内收麻痹、“上转和下转麻痹”。眼球处于“外展位”，轻微“下转和旋内”的“下外视”。 在“部分麻痹”的患者中，瞳孔可能是正常大小和正常反应(无内部功能障碍)、扩大和反应不良(部分内部功能障碍)，或扩大和无光反应的(完全内部功能障碍)。光照下的“瞳孔不对称”比在“黑暗中”更明显。第三神经支配下的眼外肌（外部功能障碍）可能完全或不完全受累， 产生不同程度的睑下垂，以及同侧内收(内直肌)、上转(上直肌、下斜肌)和/或下转(下直肌)无力。 |
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