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●开颅时应控制血压，以维持可接受的“脑灌注压”。 “脑灌注压”=平均动脉压 – 颅内压 或 “脑灌注压”=平均动脉压–中心静脉压，假如中心静脉压 > 颅内压 我们的目标“脑灌注压”是65～80 mmHg。假设正常的颅内压(或中心静脉压)范围为5～10 mmHg，75～90 mmHg的“平均动脉压”是“不复杂患者”的合理目标范围。 平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3 随着个体的变化，“脑血流量”通常会在平均动脉压 60～150 mmHg的范围内产生自动调节。在此范围之外，大脑无法补偿“灌注压力”的变化，“脑血流量”随压力的相应变化而被动增加或减少，从而造成“低压”时的“脑缺血风险”和“高压”时的“脑水肿风险”或“脑出血风险”。我们的目标是使“平均动脉压”高出“自动调节范围”的下限，并留有误差的余地。 在开颅术中，应考虑以下因素以确定“目标血压”： ①患者因素 →在开颅术中患者罹患的“共患病”可能需要修正“目标血压”。“缺血性脑卒中”、“创伤性颅脑损伤”和“高血压”的患者的“脑正常自动调节功能”可能已经损害。 ②颅内病理条件 →“脑自动调节”在某些情况下可能会减弱或消失，即可能是区域性的(如，脑肿瘤)，也可能是全部的自动调节丧失(例如，“创伤性颅脑损伤”)。 →脑动脉的“闭塞性疾病”可能导致对“另一侧动脉血流”的依赖；为了获得“同侧脑的灌注”需要较高的“脑灌注压”。 →针对“颅内压增高”的患者，应该升高“平均动脉压”来维持“足够的脑灌注压”。 ③手术操作相关因素 →某些手术操作（例如，在脑动脉上使用临时夹）可能需要较高的“脑灌注压”来保证“侧支循环”；相反，在“颅内血管手术操作”的特定阶段，可能需要“较低的血压”。 ④麻醉因素 易挥发性麻醉药能抑制脑的自我调节。 ●维持充足平均动脉压的方法如下： ①优化血管内容积 ②滴定麻醉剂，以配合手术刺激的水平，以尽量减少低血压的麻醉效果和患者对刺激的高血压反应。 ③采用最低的、必要剂量的去氧肾上腺素静脉滴注来获得足够的“脑灌注压”，滴定至有效。 ④通过加深麻醉来治疗高血压，如有必要，还可使用静脉注射短效血管扩张剂(如拉贝洛尔5～10mg静脉，艾司洛尔20～50mg静推)来治疗高血压。 或者，必要时，静脉输注血管扩张剂(如硝酸甘油10～400μg/分钟，或尼卡地平2.5～15mg/小时) 。 ●血管活性药物 通常在麻醉期间使用，以获得足够的“目标血压”。这些药物对脑生理的影响是复杂的，反映了基线血压、自身调节机制的状态、 药物作用机制和血压变化的大小。 1.升压类药物 “血管收缩剂”通常是用来“抵消”由“麻醉剂”引起的“血管扩张”。在诱导过程中常常给以短效的药物注射。例如：麻黄碱5～10mg静推、去氧肾上腺素40～80μg 静推。“维持麻醉”时可能需要输注“血管加压素”，尤其是在“手术刺激减少”的时期。 ①去氧肾上腺素 →“去氧肾上腺素”是一种直接的“α1肾上腺素能激动剂”，通常是首选药物。“去氧肾上腺素”对“脑血流量”的影响是有争议的。纯粹的“α激动剂”被认为是全身性的，但不是脑血管的收缩剂。因此，在大多数情况下，当血压随着“去氧肾上腺素”的给予而增加时，“脑血流量”就会增加。然而，一些研究表明，至少在某些情况下，“去氧肾上腺素”可能与“脑氧减少”有关。 ②其他血管加压素 其他血管阻滞剂可以使用，取决于患者的心脏功能和其他共患病。β1受体激动剂(如多巴酚丁胺)或“α和β受体”兼具的激动剂(如去甲肾上腺素，多巴胺)可能也是必需的。小剂量加压素(例如，0.01～0.04单位/分钟)可作为对“其它升压药物”有抵触的低血压患者使用。“大剂量的加压素”通常需要被避免，因为它会引起“脑血管收缩”。 2.血管扩张药物 ●在维持麻醉期间和清醒时可能需要“血管扩张剂”或“β阻滞剂”。 血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油和钙通道阻滞剂）会扩张大脑循环，如果能维持足够的平均动脉压，则可增加“脑血流量”。 但对于颅内压增高的患者，应谨慎使用，因为这些药物可能会增加脑血流并加重“颅内压增高”。 ●晶体溶液的选择 开颅术的流体管理目标包括维持正常血容量，以达到足够的脑灌注，避免脑水肿。液体应按一定的速率和体积进行给药 从而实现了均匀的流体平衡。 →等渗（例如，复方电解质溶液）、轻微低渗（例如，乳酸林格氏溶液）、或轻微高渗（例如0.9%氯化钠溶液）晶体溶液都可以作为开颅术中的维持液体。 ①低渗液体 →低渗液体即使在健康状态下也能增加“脑间质液”。当“适量”使用时，这种效果可能没有临床意义。 ②等渗流体 →等渗晶体溶液在“血脑屏障”是完整的情况下不会增加“脑间质液”的含量。 ③高渗液 →高渗溶液可降低“血脑屏障”完整组织内的“脑间质液”含量，水透过了“脑毛细血管内皮细胞”从而使“渗透压”下降。“高渗盐水”可增加“血脑屏障功能受损”的脑组织体积。 大量“生理盐水”可引起“高氯性酸中毒”。作为另一种替代选择，乳酸林格氏溶液与“生理盐水”交替使用，可避免“高氯血症酸中毒”。 ●胶体溶液 →在开颅手术中使用“胶体溶液”是有争议的，特别是对于“创伤性颅脑损伤”患者。将“白蛋白”复苏与“生理盐水”复苏相比较后分析认为，使用“白蛋白”的、严重“创伤性颅脑损伤”患者的长期疗效很差。然而，该发现并不适用于“其他原因引起的脑水肿”的术中液体管理。在“低血容量和低血压”患者当中，“5～25%白蛋白”可用于“快速重建血容量”。 应避免使用“淀粉溶液”，因为会干扰“血小板功能”和“凝血因子VII凝血复合物”，并可能导致“出血”。 ●液体平衡 →麻醉师的目标是在开颅手术期间保持均匀的液体平衡。正性液体平衡可造成或加重“脑水肿”，而“低血容量”可降低“脑灌注压”。 当使用甘露醇和利尿剂来降低颅内压时，尿量可能会很大。在这种情况下，我们将“尿液排出量”与“液体输入量”相匹配，并根据需要对“输注液体”进行“加减”以替代“血液丢失”。 来自魏社鹏的简单的总结: ①输液量需要≥尿量：使用“乳酸林格氏溶液”与“生理盐水”交替输注来补充血容量 ②“加深麻醉”可以降压 ③首选“去氧肾上腺素”来升高血压 ④麻醉当中，没有使用胶体的必要，尤其是“淀粉溶液” |
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