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文字：麦冬 责任编辑：景天 【作者介绍】：姚荷生，江西南昌人。少时师从清江名孝廉沈叔樵研修古文，18岁拜清江名医谢双湖为师学医，20岁回昌从其叔、江西名医姚国美侍诊3年。解放前，曾任吉安启轩中医学校教务主任兼《伤寒论》教员。解放后，历任江西省康复医院管理局中医医疗组长、江西中医实验院副院长、江西中医学院院长、名誉院长、教授、主任医师、硕士研究生导师，兼任中华全国中医学会理事、江西分会副会长、中华医学会江西分会副会长、江西省人民代表大会常务委员、江西省政协常委、江西省科协常委等职。1990年被国务院授予“国家有突出贡献专家”称号，并获政府特殊津贴。 一、发热高低与病势进退的关系 发热为很多疾病常可出现的症状，临床遇此往往希望很快得到解除，因而在治疗过程中很容易以发热的高低变化游观察病势进退的唯一指标。 有些疾病初期正邪相交，热度上升，病情恶化，后期热度下降，病渐告愈;有些疾病的发热并非如此，有的初次服药体温不但不降，反而有短暂上升。遇有这种情况，却不能随便武断这是病情恶化的表现，例如: 1.寒风郁热 本病病机乃初起为寒风压抑不易外达，因而恶寒重于发热。治当因势利导，以解其表寒为主，表寒未解，郁热即随之抬头，此时发热之势反见度升高，正是病机欲向外解之征。如《伤寒论》的大青龙汤证，有的临床上即可出现这种现象。 本证病机乃风湿之邪郁久化热。这种热并非原发病因，是因风湿久郁，或阳气素盛之人，易从热化所致。治法亦宜祛风透湿为主，风湿一透，郁热即随之外达，此时发热可暂时升高。本证病机是热为湿浊所遏，以致身热不扬，治当化湿透热。湿浊一化，被遏之热随之外达，发热虽暂升高，但患者身反轻松、灵话，或苔见厚而浮。此乃湿走热现，为应有的良好反应，说明湿热胶着之势随之而解，其所浮现之热正可清之便退，达到缩短病程的目的。本证病机大致与寒风闭热相似，不同的是一为热，一为暑。但暑与热均属阳邪，故病机亦基本相同。其证因内受暑邪，外束寒风，使毛窍闭塞，治当辛温以解表寒，辛凉以清暑热，表寒一解，暑热亦随之外达，此时往往体温亦可暂时升高，继进清暑之剂，发热即除。上述四种发热，其原因虽不尽同，但产生机理都有一个闭郁的共同点。因此，治疗的原则即有一个适用宣透的共同方法，而产生的效果也有一个发热短暂升高的共同反应。医者必须了然于胸，事先告知患者，方不致误。兹举验案两则，以见一斑。例一:李xx, 35岁，干部，1975年8月15日初诊。病历摘要:患者形体俱实，身目悉黄，面垢，腹胀，苔厚腻，大便溏泻稠粘而奇臭，小便黄而混浊而气秽，脉象弦滑。西医诊断为急性传染性肝炎，曾服西药十余天无效，转请中医治疗。辨证为湿热羁留膜原，方选达原饮加大黄。处方:川厚朴10克，草果仁6克，槟榔10克，知母10克，甘草5克,白芍10克，生大黄10克，服3剂，每日一剂。姚老看完此病后，对患者提出了服药后预计反应有三:一是寒战壮热，为最好反应，二是泻出臭秽喷人大便，为次好反应；三是尿更很混浊。结果服第一剂药后寒战壮热，大便溏泻，臭气喷人，尿混浊，三个反应同时出现。由于反应比较严重，患者家属不敢给药继服，但患者认为医生有言在先，对药后反应估计非常正确，坚持继续服。服第二、三剂药后反应亦随之减轻，病情大见好转。复诊原方去大黄，继进4剂。共服达原饮7剂，诸症痊愈。同道闻之，颇为震惊，并因传为姚者之秘方耳。姚老认为本案系湿热久羁膜原，郁闭已久，正邪寒热，相搏之极，邪盛正强，病无出路，故用宣透膜原之法，效如桴鼓。可见姚老对诊断预后的正确。例二:胡xx，男，48岁，工人，1979年7月28日初诊。病历摘要:发热已九天，体温37.6至38.2度，每日午后热势较高。曾服西药、注射庆大霉素均无效。不恶寒，四肢欠温，汗出不大，口渴喜热饮，胸闷纳减，大便近常，尿淡黄稍混，舌黄腻，质红，脉濡数。病属暑湿内蕴，湿遏热伏之证。治宜芳香透湿为先，方选藿薷汤加减:藿香叶10克，佩兰叶10克，香薷10克，法夏10克，云苓10克，神曲10克，扁豆花10克，飞滑石20克，厚朴10克，苍术10克，黄连6克，甘草6克，连服3剂。服第一剂时，热势反见增高，乃湿走热达之征。继服两剂时，热势渐退，舌苔腻转薄、胸闷除，食纳好转，四肢回温，脉濡数见平。守方去香需、佩兰，藿叶改藿梗10克，白蔻仁5克，芦根20克，薏仁20克，继进7剂痊愈。由上可知，发热高低与病势进退的关系是辨证的。医者必须对发热的病因病机切实掌握，才能做到胸有成竹，不惊不疑，正确地估计疾病的预后。运用辨色的方法诊察疾病名曰色诊，乃四诊中望诊之一部分。诊察面色列为四诊之首，因为临床之初，除少数痛苦呻吟的患者可以首先听到他的声音以外，一般首先反映到我们直觉感官的即为面色。那么临床诊察的任务自然应该首先注意这方面的资料，以备闻声、问病及切脉等三诊的参考。医非神圣，即使四诊齐全，亦未必即能辨及几微;单靠望而知之，更不是对病人负责的态度。所以对诊察面色列为第一的问题，在学术上认为微妙而加以研究，当然是很必要的。但如果在临床上一定要表现神奇而忽视正规操作程序的意义，观点就很不正确了。尽管四诊必须互参，但面部望诊对临床仍有很大的作用。那末，面部望色的一般原则是什么呢?姚老根据《内经》及《内经知要》的理论，结合临床体会，总结诊察面色的一般规律是:从色泽方面来说，明晦辨轻重，泽夭观胜败，浮沉知深浅，散抟知远近。从部位方面来说，上下知病处，左右辨阳阴，外内辨进退。姚老认为，上列纲目虽各有它的独立作用，但临床并非绝对的单独出现，常常是两种，甚或三、四种彼此相兼。例如:光明没有不兼润泽的，甚至浮散明润未尝不可同时出现。所以它的作用也就需要综合分析。浮散明润当然病势较浅较轻，浮散晦滞病之所在虽属表浅，而病势却重了一些。以上所说的各种现象，诊察时并不只限于以上所举的病势，其实它与病因的特殊性质有密切的关系。即就明晦一端而论，就要看病因属阳邪还是阴邪。阳邪如风、热、火等(燥从枯润分别)，它的表现是明亮的，因为它的特性是抑制凝滞的，如果互相兼挾，偏胜遏郁，此中常变，更要结合其它三诊所得的资料去细致地观察辨证。现对辨面色的一般规律解释如下。“明晦辨轻重”、“泽夭观胜败” 。如上所说，光明没有不兼润泽的，几乎是合二而一的现象。详考它的诊察作用，明晦只辨病之轻重，泽夭简直关系着死生。此病理生理之所以然，姚国美说得比较简明:“光明无形，属阳主气，润泽有象，属阴主血”。气分浅而血分深，阳易复而阴难填，色现光明，经常属于病在阳分气分:并且气分亦未受着很大妨碍，阴分血分更不必说了。在这种情况下，患者面色明而兼润好象没有多大区别，如果病邪伤及阴血，面色才会失去润泽而转为枯槁，不但关乎病势轻重，甚且危及生命。《玉机真脏篇》有“色泽以浮渭之易已，色夭不泽谓之难已”，《三部九候论》有“五脏已败，其色必夭，夭必死矣”的记载。所以说明明晦辨轻重，泽天观成败，是有他一定道理的，可用来判断病理机转之顺逆。临床有些相反的变例，必须注意:例如面色光明是好的，但不宜过分显露，所以说“色明不粗”才算平人，“色明以粗”就多少受着阳邪的刺激而为病色了。如果久病神散反现浮光，虚劳瘦削而现阳光，更是死亡转归的预兆。又如润泽是好的，但遇阴虚火旺的肺痨，油光满面正是阴液被逼外泄的可虑征候。不过油光、阳光、浮光的反常现象，始终与良好的光明润泽有所不同可资鉴别。“浮沉知深浅”，这与切脉以浮沉分表里同一意义。病邪表浅，正气尚能与之抵抗，照常运行于外，所以脉浮色亦现浮。病邪深入内部，正气不能与之抵抗，很难自求外达，所以脉沉色亦现沉。不过脉之浮沉，可以从下指轻重分别得出，色之浮沉一时颇难体会，从经文“沉浊为内，薄泽为外”两句话很可得到一些帮助。浮的现象一定是皮肤比较光薄清润，沉的现象一定是皮肤比较苍厚晦滞，观察日久自能领会，并非难以捉摸。至于它的诊察作用，能否说明病邪浅深，玉版论曾从治疗上加以说明:“其色见浅者，汤液主治，十日已，其见深者，必齐主治，二十一日已，其见大深者，醪酒主治，百日已。”这只是说明浅深治愈大概日期，其实纯属表邪(如伤风)，色现浮者并不一定需要十天，如果症痼过久色现大深者，也未必百日可已。浮浅沉深依然有变例存在，上面所说久病神散反现浮光，当然不能指为病在浅表。如果初感寒湿，色现沉滞，乃正气骤然为寒湿凝滞的特性所遏郁，并不能指为病已深入。此中鉴别，能够色、脉、证三者互参，立刻可以明白。“散抟知远近”，“散”是弥漫散布，“抟”音团，聚也。“散”是没有显著的边际，“按”是聚着一处隐隐有它一定的界限。“远近”应该以受病的久暂而言，面色散漫常属初感病邪，病势尚浅，飘浮而未稳定，色素凝滞，常属抱病已久，病势深入滞着而渐趋顽固。因为病浅者尚在气分，气本散布无定之物，初受病邪侵犯，立即相拒而为病，其病很难指出固定所在。病深则常兼犯血分，甚则有形之邪沉滞郁结，虽有时亦因气机受阻而作病，但其病常有定处可资鉴别。所以诊察面色的散、抟，与其说可以知道病之久暂，毋宁说可以鉴别病邪之有形无形与气血之弥散滞结。“上下、左右、外内”三种都属于部位的名称。外内根据经文五脏次于中央，六腑挟其两侧，以及病从内走外，先治其阴后治其阳的精神，可以肯定外指的是两侧，内指的是中央。换言之，它所指的不是浮沉而是部位。姚老认为，用部位说明病之所在，似不及用部位说明病之趋势更为可靠，临床的意义似亦比较更大。颜色表现于上、下、左、右、内、外，只能说明病之所在，并不能完全肯定它孰轻敦重孰顺孰逆,只有自下上行、自上下行、自右向左、自左向右、自外走内、自内走外才是观察顺逆机转的关键。人身上清而下浊，清灵之区不易容邪，如果面部色素逐渐下行，好象云雾消散，说明病邪退却，当然可以预测它的好转，所以玉版论有上为逆下为从的说法。内为面都中央，外为面部两侧，中央为五脏所主的紧要地带，由此延尽两侧，其次为六腑，再其次为形骸......。一般说色素从外走向内为病邪自外入里，由轻而重;从内走外为自里达表，由重而轻。这种机转观察非常可靠，尤其是所谓的湿邪为病，色现沉浊晦滞的，运用这种观察方法测定它的发展情况，究意为“病益甚”抑“病方已”，确属百不失一，所以姚老把它的诊察作用定为辨进退，这是很恰当的。关于五色在面部的分属，姚老认为，我们中华民族是黄色人种，所以平人面黄明润，即使稍有偏兼之色，也往往为薄黄掩盖，经所谓“如缟裹”就是这个关系。病色一般以五色分属五脏:青为肝病，黄为脾病，赤为心病，白为肺病，黑为肾病。事实上应进一步分析。五色如果只是隐隐出现于皮下，并不过分显露，所谓赤“如以缟(素帛)裹朱”，青“如以缟裹绀”，黄“如以缟裹栝萎实”，黑“如以缟裹紫”，这属于五型之人的生理偏象。五色如果显得比较突出，但仍光明润泽。所谓“青如翠羽”、“赤如鸡冠”、“黄如蟹腹”、“白如豕膏”、 “黑如乌羽”，虽然属于病色，而它的预后，还是好的(主生)。五色如果表现得沉晦枯稿，所谓“青如草兹”、“黄如枳实”、“黑如炲〈烟煤)”、“赤如衄血”、 “白如枯骨”、即就属于预后不良的死色了。上面的诊察判断虽然非常可靠，但只是重病、久病，病势已经深入到五脏的境地，才会出现“真脏”之色。如果初犯络脉，病邪尚没，尽管出现的还是五色，但它所说明的就不是五脏而是六淫。如:白而博泽，为风挟寒，兼身体薄弱为气虚。面红如醉为热甚，焮赤肿急为热入血分化火之象。淡黄暗滞为寒湿，重则黄如烟薰。黄明如桔子色，为湿热发黄。黄红垢腻为湿浊。自面稍干，为风燥偏寒。白而隐隐发红，皮肤急薄，为风燥挟热，或阴虚内热。青黑为寒邪深入血分，主痛。面有分部，分属五脏。所以面上局部的现色，一般也是说明五脏的病变，其中包括相生相克。现只择其临床比较常见而可靠的举例如下:“心热病者颜(额上)先赤，脾热病者鼻先赤，肝热病者左颊先赤(妇科比较显著)，肺热病者右颊先赤，肾热病者颐(腮下)先赤”。心火刑肺金的痨瘵，颧赤大如拇指;肾气将败，颧黑;肾水克心火，额上黑。三焦为六腑之一。关于它的有形、无形以及实质究竟是什么，历来争论颇多，迄今尚未取得统一认识， 因而它的具体病变也很少明确指出。这属于祖国医学有待进一步研究的一大专题，此处无法详细讨论。现在只就我有限的水平，个人初步认为:三焦应该是一一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜(包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等等);所有脏腑都分居在它上、中、下三个地带，受着它的包裹与保卫。同时心包络与它相为表里，肌腠(腠理)为它的外应。它的功能主要是行水。不过，水在它的上、中、下的不同历程当中，可以产生“上焦如雾(如水之蒸)、中焦如沤(如水之泡沫)、下焦如读(如水之沟渠)”的不同生理现象。同时它又为肾之火腑，主宣通气、血、津液。所以它的病理变化，绝大多数为水饮泛滥，形成肿胀，少数为“气郁(气分)”，血瘀(血分)”。但气郁则水不行，“血不利则为水”， 仍与“水分”密切相关。其发病虽有上、中、下的侧重不同，但每互相牵沙，甚则弥漫三焦。其致病来源虽往往来自分居当地的脏腑，但于共同症状之中，仍有焦膜病变的特点存在。初则胸中清阳之气为寒、饮、湿热、痰浊所郁，其后有形之邪——水饮、痰浊亦可流布胸、胁。气郁:胸中气塞胸闷，呼吸短促，或兼喘息咳唾。挟寒则胸背引痛，呼吸咳嗽时比较明显，脉寸弱，关、尺弦，舌淡，苔少白润;挟热则咽喉梗阻，或心烦，呃逆，脉满，舌边尖红，苔白。有的外挟风寒，阻滞卫气，则通身肌肤胀急，其形如肿，按之并不凹陷，为肤胀;缠绵不已，可致腹部膨胀，弹之空空然，皮色苍厚而不光薄，为气臌。水饮:咳嗽，痰不易出，气喘不能平卧，胸胁胀满，咳时剧烈引痛，上引缺盆，或渴或不渴，或干呕，或内有痰、水、涎沫而不易呕出，甚则心悸、出汗。挟寒则痰出清稀，背寒肢冷，甚则振战、昏眩，脉沉弦或兼涩，面白、唇舌俱淡，甚则暗黑;挟热则痰出浓稠，烦热、面赤，脉弦滑数，唇舌红，甚则发紫。若肿胀连及缺盆，背脊平满，病势比较沉重。有的水饮外溢，肌肤浮肿，按之没指(四陷)，或渴，或不渴。其脉亦浮，但不恶风寒，肢体疼重而骨节不痛，此为皮水有的兼挟外风，通身而目洪肿，难以俯仰，屈伸，汗出恶风，或有微热，或骨节疼痛，或不痛而只感酸重，成调，或不渴，脉浮或兼紧，此为风水。或中气不能运化水湿，或火为水郁而交结不解。病虽在中，甚则亦可弥漫上、下。可参考脾病辨证中的中气不足兼挟寒湿，胃病辨证的湿热、虚气上逆等章节。水湿不运:患者少气(呼吸困难而比较微弱),身重而肿，四肢沉重疼痛，麻木不仁，身寒、肢冷，胁腹胀满，肠鸣，大便溏泻，小便不利，甚则满腹胀大。兼涉血分则心下坚硬有痞块，大如盘，边缘光滑;妇人往往经水不通，面黄，浮肿光泽，舌胖嫩少苔，脉沉迟，甚则涩。若肿、胀反复发作，泄泻不止，厥冷不回，宜多加注意。水火交结:偏热实而病势较轻的为小结胸。甚者心下硬满，按之则痛，或自觉中脘烦热，大便不畅，脉寸浮关沉，或现浮滑，舌尖红，中心苔厚，病势重的则从心下至少腹硬满而痛不可近;上述胸膈则膈内亦觉拒痛，有的影响到头的转侧(转侧时牵引胸痛，并非颈项强直所致)，呼吸气短，心烦，口渴，舌上干燥，大便秘，午后稍有潮热。寒实水势偏盛的，就没有后面这些热象。脉象沉紧，若脉反浮大鼓指，烦躁特甚，或下利不止，水浆入口即吐的，都不可轻率攻下。偏虚的则心下痞满，按之硬如薄板(不象结胸按之石硬)。或中院、胁下按之有水声，腹中雷鸣，泄泻次数很多，内有食物残渣，干呕，或嗳出食物的原有气味。寒较多者，心下虽同样痞满，但按之自软，心烦不安，其脉关上浮，舌尖边较红，苔色较黄。虚较突出者，嗳气特多，久久不除，甚或久呃不已:乃虚气上逆的表现。来自肾者，往往水气偏盛;来自肝(有的及牌)者，往往瘀血较多。若肝肾同病，病情更属恶劣。可参看肾病辨证阳虚兼湿、阴寒凝结，肝病辨证的血瘀，脾病辨证的湿热瘀浊、虫食积等章节。水气冲逆:脐下悸动，或腹中痛，气从小腹上冲胸咽。气逆较重的发作欲死，或兼往来寒热。水逆较重的，咳喘胸痛，甚则不能平卧，多唾涎沫，口干消渴，小便不利，面目身体四肢都出现浮肿，腹部胀大，或手脚厥冷，麻木，或面红如醉，皮色光泽，目下如有卧蚕，脉沉紧，或寸沉尺微。若脐肿、腰痛，不得尿，阴囊潮湿，或竟出水，脚心平满，面反瘦，脉伏不出;若脉出不沉，反现弦大鼓指，预后更属欠佳。痰浊积结:病胁下(有的包括两胁)素有痞块，或下达脐旁，小便不利，妇人往往经水前断(在肿胀之前出现经闭)，腹逐渐胀大。从心下、两胁、直至少腹都硬满作痛，按之即觉呼吸不能通畅，但无气喘现象。嗜卧，卧时不易转侧，一身及面目都出现黄肿，或肢体不肿而单腹胀大，青筋显露，脉沉弦兼涩，唇、舌多红或黯，舌面少苔，或一侧出现黄苔;若苔现白滑，则治疗更较困难。若病呈无尿，呕逆时作，或稍有潮热，神识稍有迷糊，大便出血等，即宜及早抢救。江西中医学院姚荷生口述 伍炳彩整理
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