血脂、高血脂与降血脂

血脂是血浆中的中性脂肪（胆固醇TC）、甘油三酯（TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。

胆固醇及胆固醇代谢包括内源合成、外源摄取、外排和酯化等四个主要部分。胆固醇合成主要发生在肝脏，通过近30步酶促反应将乙酰辅酶A转化为胆固醇分子；其中3-羟基-3-甲羟基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）和鲨烯单加氧酶（SM）是内源合成途径的两个限速酶。

血脂含量反映体内脂类代谢的情况，血液中的血脂胆固醇1/4由饮食摄取，3/4由肝脏合成。

食用高脂肪膳食后，血浆脂类含量胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）可暂时性的大幅度上升，通常在3~6小时后，逐渐趋于正常。

血脂胆固醇、甘油三酯、胆固醇酯和磷脂均不溶于水，它们必须与蛋白质结合成水溶性脂蛋白：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等，才能在血液中溶解和运行。

高脂血症常常是高脂蛋白血症的反映，与脂质结合的蛋白质称为载脂蛋白（Apo）。

平时临床工作中经常检查的血脂指标为：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、脂蛋白a(Lpa)、载脂蛋白A(ApoA)、载脂蛋白B(ApoB)、载脂蛋白E（ApoE）。

高血脂

动脉粥样硬化性心脑肾血管疾病（ASCVD）是我国居民致死致残的主要原因，血脂异常是导致此类疾病的重要危险因素之一。

高脂血症是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素。

在高脂血症者中，以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）危害非常巨大，随着其水平的升高，患动脉粥样硬化性心脑肾血管疾病ASCVD的越来越多，严重威胁着人们的生命安全、身心健康。

我国成人血脂异常的总体患病率高达40.40%。有效控制血脂异常，对ASCVD防控具有重要意义。降低LDL-C水平是防治心脑血管病的核心策略之一，是防控ASCVD的首要干预靶点，非-HDL-C可作为次要干预靶点。

美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组2001年正式发表的第三次报告指南(ATP III)中，明确指出:

降脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平。

中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）推荐根据风险分层确定LDL-C的降低的目标。

根据患者危险等级LDL-C的控制目标

    

降血脂

他汀通过降低LDL-C可以显著减少ASCVD事件，是治疗的基石。

他汀类药物：

这是目前临床上应用最广泛的一类调脂药物，由于这类药物的英文名称均含有“statin”，故常简称为他汀类。它是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，抑制内源性胆固醇的合成，胆固醇合成的减少可触发肝脏代偿性增加LDL的摄取，治疗高胆固醇血症。

代表药：匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等。

注：阿托伐他汀80mg在国人中使用经验不足，须谨慎

根据患者身体健康的情况，所患疾病的多少，即根据危险程度分层，只有将LDL-C降至目标值以下，LDL-C的危害才会降至最小程度。

因受HMGCR限速酶的限制，首选足量治疗下，中等强度他汀只能降LDL-C到30%-40%，但低密度脂蛋白胆固醇LDL-C需要降至少44%-56%才能达到治疗标准。因此在他汀类药物治疗的基础上可以联合服用依折麦布与前蛋白转换酶枯草溶菌素9（PCSK9）。

胆固醇吸收抑制剂：

主要通过抑制胆固醇的吸收来达到降低血脂的目的。

代表药：依折麦布。

依折麦布可以进一步降低已服用他汀类药物的高脂血症患者的LDL-C 15%-20%。

由于他汀类药物的疗效受HMGCR蛋白代偿性增加的限制,依折麦布和PCSK9抑制剂都可以进一步降低服用他汀类药物高脂血症患者的LDL-C水平。

PCSK9抑制剂：

前蛋白转换酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂能显著降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）等，并升高血液中的高密度脂蛋白（HDL-C）和载脂蛋白A(ApoA）等；

它可以在他汀治疗的基础上进一步降低血循环中LDL-C的浓度、逆转动脉粥样硬化斑块并降低心梗、卒中等心血管事件的风险，且不增加新发糖尿病及认知功能障碍等不良反应的发生率；因此可用于治疗纯合子的家族性高胆固醇血症和已发生动脉粥样硬化性心血管疾病的治疗。

目前的代表药物有evolocumab（依洛尤单抗）和alirocumab（阿里尤单抗）。

贝特类药物：

贝特类药物的主要适应症为高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。代表药有：非诺贝特、吉非罗齐等。

烟酸类药物：

烟酸类药物属于B族维生素，当用量超过其作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。

代表药：烟酸、阿昔莫司等。

血滞通：适用于高脂血症血瘀痰阻所致的胸闷、乏力、腹胀等。

荷丹片：适用于高脂血症属痰浊血瘀证候，及便秘者。

血脂康：适用于高胆固醇血症、高甘油三酯血症，及混合性高脂血症，还可以升高高密度脂蛋白，可与其他降脂药联合应用。

六味能消：

适用于高脂血症及肥胖症。用于胃脘胀痛、厌食、纳差及大便秘结。

胆酸螯合剂：

适用于高胆固醇血症，对高甘油三酯血症无效，可联合应用。

代表药物:考来烯胺、降胆宁、考来替泊等。

策划：张启华 审核：陈宇亭 编排：渠冰 

校对：王洪英