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一、桂枝汤与腹部肿瘤 要说桂枝汤与腹部肿瘤，我就认为应该先从太阴提纲开始。可以说太阴提纲我们已经熟悉的不能再熟悉了，但是我们对它的解释只是一个随文演绎想当然，如果我们换个思路再看：太阴提纲就是腹部肿瘤的表现。《伤寒论》第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。“太阴之为病”，“之为病”就是拉开架势讲话，太阴这个病啊，语重心长的说，可不是一般病。“腹满而吐”，我强调在《伤寒论》的这个语境下，“而”表示递进，也就是说，在叙述中间，“腹满”和“吐”虽然是并列的，但通过“而”强调了后者，强调了“吐”。不但肚子胀，而且还吐，吐才是关键，大家可要知道啊，吐可不是一般意义上的欲呕。不但吐，而且已经到了“食不下”的程度，张仲景说“默默不欲饮食”，大家很熟悉，但是到了食不下了，可能就不是简单的不想吃饭了，要是没有实质性的肿块儿，吃不下去饭的机会还是不多的。更主要的是“自利益甚”，就是说下利越来越厉害了。“时腹自痛”，不仅有下利，而且肚子还痛。更主要的是后边一句话说“若下之，必胸下结硬”。以前我们就顺文读过去了，说“若下之，必胸下结硬”，那我现在就问为什么要下呀？他明明知下利呀，为什么要下啊？说明有肿块儿，说明这种下利是不通畅的。大便次数并不见得少，但是就是大便不下来，甚至大便不通畅，才用下法。那什么病引起的，那就腹部肿瘤引起的，所以当腹部肿瘤引起的时候，胃气不能下行了，气机不畅了，所以腹满。胃气不能下行了，所以气机就逆上了，所以吐。当然吃不下去饭，在这种情况儿不用下法不行啊。从这一点上看，太阴提纲就是腹部肿瘤的一些表现。 更令我们大开眼界的是，太阴中风可以用桂枝汤。在太阴病条文中，张仲景实际上真正提出来的方剂是三个：桂枝汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤。大家不觉得有意义吗？桂枝汤用在太阳中风好理解，我们就这么理解的。用在太阴中风不好理解。让我看，太阴提纲就是风邪进入腹部造成的气机逆乱，如果在这个时候脉浮，说明邪气初入，还有外出之机，我们应该顺其势：可发汗，宜桂枝汤。简单地说，风邪进入太阴造成的这种证候，用桂枝汤。如果我们再细细看，它里边许多条文还是值得我们反思的。也就是说，更加确认了“风邪入里成瘤”的话可用桂枝汤加味。《伤寒论》第278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽去故也”。张仲景可是几次提到“手足自温者，系在太阴”，如果我们现在把太阴就局限在足太阴脾经的话，那么“手足自温”是什么意思？从来没有专家详细的讲过。“手足自温”，我们以为自温是自己觉得温了。可能不这么简单。仁者见仁，智者见智。我提出了“风邪入里成瘤说”以后，我特别重视病人的一些感觉，那么，腹部肿瘤的患者经常有手足的异常表现，“手足自温”就是一个异常表现。这种自温是自己觉得是热的，但是又怕冷。自己觉得手脚是热的，但是一定要盖厚，又冷的不行。这个我今天说出来没有文献依据，只有临床表现，我碰到的何止七、八例，十来例都有了。这些都是患者自己说的，多半是肝胆及腹部肿瘤。 在这里，我们又要说一句，中医所谓的肝实际上是现代医学的脾，中医所谓的脾，实际上是现在医学所谓的肝，我们说脾为后天之本，肝恰恰是消化系统最大的器官，而脾不是。为什么能造成这种阴差阳错呢？是翻译，也就是一二百年以前翻译的时候，我们翻译的人对中医呢并不太了解，所以阴差阳错把肝当成了脾，把脾当成了肝。所以太阴经的问题往往是现代的肝胆的问题。所以张仲景接着说，“太阴当发身黄”，你不觉得这是点题之笔？肝胆肿瘤的阻塞性黄疸是非常常见的，“若小便自利者，不能发黄”，一般都有小便不利的表现，“至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽去故也”。这个词对我们临床太常见了，我们经常是用了小柴胡汤，用了一些健脾的药以后，突然出现腹泻，为什么出现腹泻是多年都解释不了的问题。 大约七八年前，我发现张仲景在这里已经明确说了，这是人体抵抗力恢复驱邪外出的表现。第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”。你看这条就有点题之笔了，张仲景虽然说“医反下之”，那我就先问：本来太阳病，医生用了下法，出现腹满时痛了？不，如果是简单太阳病，医生为什么要用下法呀？是它本身有腹部肿瘤，或者说他有内风引外风，就特别容易外感，在这种情况下，有肿瘤才用下法，那么这个下法并没解决问题，还“腹满时痛”，那怎么办呢？既要用桂枝汤祛风邪外出，又要加芍药活血止疼。这种情况下，加芍药显然是赤芍，张仲景的芍药一般来说应该是赤芍，因为当时叫的芍药，符合我们现在赤芍的概念——野生芍药的根。想来当时栽培的芍药是比较少的，用的还是赤芍。“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，你看这个大字，特别有意义，我们以前不理解，我们觉得大实痛就是疼得厉害，但是张仲景用大字可不止这一次啊。比如说《金匮要略》里“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，这个大字是什么意思？《内经》“高粱之变，足生大丁，受如持虚”，我们以前理解啊，大丁，就是疔疮痈肿。疔疮痈肿就行了，为什么是大丁？这个大丁，恰恰是提示饮食积滞、恣食肥甘厚味就是造成肿瘤这个大丁的根源。如果是因为肿瘤引起的这种疼痛，既要用桂枝祛风，又要加大黄推陈致新、通腑行滞。 因为这是个新提出的问题，我给大家举一个验案。2019年6月16日，我在淄博矿务局总医院碰到一个5岁男孩，他爸抱进来的。腹痛50天，面色晃白，危重病容，但欲寐，汗出，偶尔发热，默默不语，食少便干，右锁骨上淋巴结肿大结块，腹大尚软，舌淡红，苔薄白，脉沉。虽然腹大尚软，还摸不到，但是实际上人家西医病理已经诊断出来了：腹膜后神经母细胞瘤。这和我说的太阴病真有相似之处。这个小孩儿本来是挂了三天以后我到淄博第四医院也就是肿瘤医院的号，但是因为小孩儿病太重了，肚子疼的受不了了，他就提前到淄博矿务局总医院来了，这一天我们科室的医生们都很注目，这个病咋治啊？中医敢治大病吗？我们别无选择，我们只能迎难而上。我说辨病，这就是太阴病啊，这就是“太阴病大实痛者”呀，当然，结合他的这些症状，可不仅仅只是太阴病了，有太少合病，因为有发热汗出，有默默不欲饮食，食少便干，还有少阴病，脉沉，但欲寐，所以我是以桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、麻黄附子细辛汤、四逆汤、小柴胡汤合方，用了三付。三天以后，小患者到淄博第四人民医院来看的时候，精神气色好转，腹痛减轻。由当时几十分钟不配合、不让看舌头，（真的，第一天光看舌头就有十来分钟，就不听你说。）已经就变得很顺从。他的家长讲了：吃了药以后有呕吐，大便还是没通，舌淡苔黄。我觉得病势得以扭转，这是医患双方互赢的结果，守方再进。因为舌苔黄，干姜由10克减为5克，生姜由10克加至12克，这是止呕的，大黄由5克加至10克。这对于五岁的小孩儿来说，量已经不算小了。就这样一个方子，一下吃了近一个月二十来付吧。 到2019年7月中旬，小患者已经自行步入诊室，对话畅顺，腹已不痛，具备了化疗条件。建议原方继续，配合化疗。实际上在第一个月之间他也进行了放疗。就是第一个月我同意先放疗，第二个月我同意化疗，因为有中药垫底我们已经使患者具备的化疗的条件。方子继续用到了2019年8月中旬，也是在一个月以后，由于化疗，所以食欲不振，精神疲惫，形容消瘦，面色萎黄，舌淡脉弱。锁骨上淋巴结消退，腹部肿瘤明显缩小。有意思的是小患者这个时候交流已经不成问题，他已经信任我了，他就是不想吃中药，我问为什么呀？他说药太苦了，我说你只要说话咱就好商量，你不是嫌药苦吗，我给你开甜的，小建中汤跃然而出。 你想大病在中焦，化疗又重伤中脏，气血阴阳两虚，正虚邪实两存，此时不建中气更待何时？所以我在这个时候就理解了为什么叫建中汤？重建中气呗。大战之后，中焦受到摧残。再整旗鼓，我们必须重建中气。重建中气用什么呢？小建中汤。小建中汤大家都太熟悉了，桂枝汤倍芍药再加饴糖，陈修园已经讲过多次了。这时即使用小建中汤，药量还是很轻。为什么？不轻不行啊，你心太急不顶用啊。我在小建中汤中还加了人参，也加了穿山甲。那么其后五个月都是以小建中汤为主药，顺利完成化疗方案，真正做到了邪去而正不伤、中西医巧妙配合、医患双赢的效果。 我的公众号上在讲到“疑难疾病怎么办，经典著作找答案”的这篇文章中，我用留言的方式两次提到这个小孩儿的情况，大家可以找一找，我们说的一点不虚。自从2020年1月我离开淄博，因为新冠疫情的原因，困守长安，但是我仍然惦记着这个小患者。我们用小建中汤的方法，也就是桂枝汤类方的方法，体现出、丰富了我提出的“风邪入里成瘤说”的内容，真正发挥了经方简便廉验的特点。 （弟子马景坤整理，马传琦校对）
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