小孩遗尿症医案两则

中医书友会第2476期

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I导读：对部分遗尿患儿，“提壶揭盖”之法可行，案例一患儿某次清晨黄色的泡沫尿，是疾病的转折点吗，您怎么看呢？请书友们就遗尿症以及您治疗遗尿症的经验各抒高见。（编辑/千诚）

两例不同体质的夜尿症

作者/吕振雷

儿童到了可以自我控制排尿的年纪（一般为4~5岁），却依然在睡觉时排尿，称之为夜尿症。现代医学认为，儿童夜尿症除少数因中枢神经、泌尿系统异常等器质性原因造成，大多数与心理因素有关。传统中医思想认为小儿遗尿的病机与肾（膀胱）相关，如《诸病源候论·遗尿候》写到：“遗尿者，此膀胱有冷，不能约于水故也。足太阳为膀胱之经，足少阴为肾之经，此二经为表里。肾主水，肾气下通于阴。小便者，水液之余也。膀胱为津液之腑，既冷，气衰弱，不能约水，故遗尿也。”

一、黑壮少年夜尿案

小T，男，11岁，2018年10月14日因“夜间尿床3年”来诊。

小T是一名肤色黑而壮实的早熟少年，上唇有细细的胡须。她的妈妈说：“医生，他已经发育了。”小T平时功课繁忙，据外婆说一周补课不停。小T喜爱运动，是校篮球队的一员。

症见：夜间尿床，其母夜间11：30左右将他叫醒定时小便，口干口渴，饮水多，夜间汗多，甚则湿透睡衣，小腿、背部颈部、鼻头有汗，无遗精。舌红苔薄，脉细关弦。腹诊：腹力3/5，心下痞，关元处略胀。

看到小T，笔者不由想起父亲曾对我提起过的一则验案。父亲毕业实习，跟随带教老师门诊时，遇到一小女孩（具体年龄日久记不得了，类似现在幼儿园大班的样子），白天小便不自知，夜间遗尿，三九隆冬一天要换十余次棉裤。病的起因是小孩上课调皮捣蛋，老师罚站。尿急要去上厕所，老师不许，小孩实在憋不住，尿在裤子里了。自此，小便时时自遗，尿了才知道。家长带着辗转于数医生处诊治，组方皆是补肾、健脾等药物，而自遗仍作。父亲拟方麻杏石甘汤合五苓散，以“肺为水之上源”，治应“提壶揭盖”的理论，得到了带教老师的肯定，7付而收全效。

想到此处，结合壮实的小T的症候与体质，我也开具了麻杏石甘汤合五苓散，方药如下：麻黄9g，石膏24g，杏仁9g，炙甘草9g，猪苓9g，茯苓12g，泽泻9g，生白术9g，桂枝9g。

服药的过程中，我告诉小T妈妈，晚上不要叫醒他试试看，但小T仍会时不时的尿床。用药后，小T盗汗、口渴的情况均有所缓解，于是守方。11月25日复诊时，小T妈妈很紧张的跟我说：“吕医生，小T有一天早上小便特别黄，有很多的泡沫，把我们吓坏了，会不会有什么问题呀？”我听了之后，也有些困惑。是否真如现代药理学研究的那样，麻黄造成了肾间质的损伤？详细问诊后，得知小T黄色泡沫尿的情况，只发生过一次，其余小便均正常，查尿常规未见异常，于是仍旧守方。

此后小T只于11月底遗尿一次，中药服用至年底停止，其后再未发生夜间遗尿的情况。2020年初，小T因头皮瘙痒再来过我的诊室，愈发的黑壮了。

现在回想，也许小T那次清晨黄色的泡沫尿，是疾病的转折点。

二、黄瘦儿童夜尿案

小Y，男，8岁，2019年9月15日因“夜间尿床数年”来诊。

小Y身高128cm，25kg，是一个面黄而瘦的活泼多动的孩子。症见：夜间遗尿，频繁眨眼、抽鼻子，清嗓子，时有咳嗽，大便日行，纳少，舌红苔白，脉细弦。腹诊：腹力2/5，两侧腹直肌略有挛急感。

与桂枝加芍药汤合桔梗甘草汤，方药如下：桂枝10g，生白芍15g，炙甘草3 g，甘草6g，桔梗3g，大枣3个，生姜10枚。

小Y药后清嗓子、咳嗽症状有所缓解，仍有尿床，守方治疗，断续服药。10月27日复诊，小Y妈妈说他频繁眨巴眼睛，诊脉的时候胳膊有不自觉抽动的现象，舌淡白，脉细弦。腹诊：腹力2/5，两侧腹直肌略有挛急感，心下濡软，有震水音。

改用桂枝汤合真武汤，加当归、柴胡、桔梗，方药如下：桂枝10g，生白芍10 g，炙甘草6g，桔梗3g，炒白术10g，茯苓10g，熟附子3g，当归6g，柴胡6g，大枣3个，生姜10g。

此后夜间遗尿的情况逐渐改善，至11月下旬，再没有发生过尿床的情况，抽动的情况也消失不见，个子与体重达到了班上的平均水平。

总结

方证的内涵，势必与人体的脏腑功能相关。笔者的两例医案，从病机分析上来回顾，运用辨证论治的逻辑链条，都能够扯出肾与膀胱。如案一黑色与肾、五苓散—太阳病—膀胱—肾（肺）、麻杏石甘汤—肺—肾等；案二黄色—脾胃—肾、桂枝汤—太阳病（太阴病）—膀胱—肾（肺）、真武汤—少阴病（太阳病）—肾（膀胱）等。针对这些逻辑链条的各个点位，我们似乎有许多方案可以选择。仔细分析起来，却难以敲定一个“最优解”，冥冥中似乎总有个更好的方案在等着我们。但作为一个临床医生，尤其门诊医生，在实际运用中，没有那么多的时间来做头脑风暴。笔者认为，不考虑脏腑、病因、病机，直接运用方证，在保证疗效的基础上，更容易得到那个答案。

“辨方证是辨证的尖端”，其中取舍，见仁见智。

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