|
国医大师王琦：四个观点、六大启悟，带你读懂仲景书，会用仲景方 我在三十年前就提出了这样几个观点：“伤寒不独为‘寒’论”、“提纲非‘纲’论”、“六经非‘经’论”、“无分‘经’‘腑’论”。 “ 伤寒不独为“寒”论 《伤寒论》是一部外感病的专著。“伤寒”二字实际上是“外感”的同义语，《伤寒论后条辨》说：“寒字，则只当得一邪字看”，故不可理解为狭义的伤寒或伤寒邪之病。就如陈伯坛先生在《读过伤寒论》中所说：“《伤寒论》不是寒伤论，勿将伤寒二字倒读作寒伤。” 关于“伤寒”，历代医家都有记载，《素问·热论》中说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经·五十八难》又说道：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”日本医家中西唯忠则说：“伤寒者，为邪所伤寒也。谓邪而为寒，盖古义也，故寒也者，邪之名也。”近代温病学大家王孟英在《温热经纬》中说：“仲景着论亦以伤寒统之，而条分中风、伤寒、温病、湿、暍五者之证治。” 综上所述，《伤寒论》之“伤寒”应该是外感疾病的总称。 “ 提纲非“纲”论 长期以来，许多人将《伤寒论》中第1、108、263、273、281、326条（条文号码按明·赵开美本）六条条文，称之为“六经提纲”或“纲领”。但是所谓“提纲”应该是当对某篇或某病有“提纲挈领”的作用，但这六条条文实际上并不具有这一意义。 我们来看第1条“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”。后人说“凡称太阳病者，皆指此脉证而言也。”似乎一见“太阳之为病”就意味个个皆是“脉浮，头项强痛而恶寒”，其实绝对不完全是这样的。太阳病包括太阳中风、伤寒、温病、湿病、中暍五个病证。而“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”就以“不恶寒”作为与伤寒、中风的鉴别重点。另外，“头项强痛”这一症状在太阳中风、伤寒条文中均没有见到，只有在第14条桂枝加葛根汤证、31条葛根汤证才见到“项背强几几”。 我们现在如果把很多的问题都变成一个提纲，那都是我们强加于张仲景的。说“阳明之为病，胃家实是也”是阳明病的提纲。所谓“胃家实”多数是指病邪深入阳明，胃肠燥热亢盛，病变以里热实证为特征。但阳明病中有“不能食”；有“胃中冷、水谷下利”；有“大便初硬后溏”；有胃气空虚的“谷疸”证；有“食谷欲呕”的吴茱萸汤证；大多点出“虚”字。就像喻嘉言所说：“阳明病，其胃不实者多矣，于义安取乎？”我们应该全面地学习《伤寒论》，不要在张仲景之外的地方随意发挥。 我拿小柴胡汤说，现在很多人不会用小柴胡汤，为什么不会用呢？是因为说了小柴胡汤是少阳病提纲证，“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。临床上仅凭口苦、咽干、目眩三证实在难以断为少阳病。 而口苦、咽干、目眩三证也并非少阳所特有。例如189条阳明中风就有口苦咽干的症状，67条就有头眩的症状等。长期以来，小柴胡汤被人当为少阳病主方，但太阳病篇之37、96、97、98、99、100、101、103、104、144、148、149十二条条文都是讲柴胡证的，但是都没有见“口苦、咽干、目眩”六字。何况少阳篇中还有少阳中风（264条）、少阳伤寒（265条），均非“提纲”所能概括。 大家看一看，在《伤寒论》里面有十七个条文讲到小柴胡汤，这些条文都怎么用啊？在治疗“大便不通”的时候，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，然后大便就通了，我经常用小柴胡汤治大便的问题。治疗妇人“经水适断”时复感外邪引起的“昼日明了，暮则谵语”的热入血室证，“经水适断，此为热入血室”，用小柴胡汤。“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”，小柴胡汤可以治疗肚子疼。 这都不是我编的，我现在给你讲的都是《伤寒论》中的条文，是张仲景教我们怎么用小柴胡汤。不要把小柴胡汤的治疗范围弄得太死板了，小柴胡汤可以治便秘、黄疸、月经不调、腹痛等一系列疾病。 第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”立本条为提纲，意在揭示太阴病为里虚寒证，但太阴病完整的概念并非如此。如274条太阴中风“四肢烦疼”为阳热之象，而276条太阴病脉浮用桂枝汤发汗则属表证。而且太阴病尚有暴烦下利的脾家实（278条），也有大实痛的桂枝加大黄汤证（279条），而278条太阴发黄是湿热内蕴的问题，并非虚寒。可见，太阴病有表证，有里热，有里实，有湿热。 第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”立本提纲以“脉微细，但欲寐”六字为突出，目的在表达心肾阴阳两虚。但少阴病不尽为虚寒。如293条的“少阴病八九日，热在膀胱”的“便血”证及303条的黄连阿胶汤证、310条的猪肤汤证、319条的猪苓汤证等，均为少阴热证。又如310条、311条的少阴咽痛，因属为热，而少阴“三急下”的320、321、322条，可见腹胀不大便，或自利清水，心下痛，口干燥等症，急用大承气汤通泄邪热，实为少阴之里实证治。 第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”厥阴篇共55条，论厥热呕利的共51条，其中论厥的条文占30条。厥阴病包括“寒热错杂”和“厥热胜复”两种证型。本条只是上热下寒，寒热错杂的证候。仅有吐蛔没有厥逆，提示了厥阴病的部分病变，显然不能成为厥阴病的提纲。 “ 六经非“经”论 《伤寒论》中太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴三阴三阳病，自宋朝朱肱在《类证活人书》直接以“太阳经”、“阳明经”等称之以后，汪琥响应此说，在《伤寒论辨证广注》谓“仲景书只分六经，不言手足，其实则合手经而皆病”。后来“六经”之说蔓延开来，一直影响到今天。但实际上是这样的吗？我这么说是有理由的。 第一个是“六经”之说原著没有根据。张仲景在《伤寒论》中只说了“辨太阳病脉证并治”“辨阳明病脉证并治”“辨太阴病脉证并治”等，但是从未说过“太阳经病”“阳明经病”“太阴经病”。《伤寒论》全书找不出“六经”二字，“六经”之说，是后人强加于仲景的。诚如章太炎先生在《章太炎医论》中所说：“仲景本未用‘经’字，不烦改义”。 第二个是这种说法与《素问·热论》并非一脉相承。有人认为传经之说源于《素问·热论》，其实，《热论》也不是讲传经。《热论》中所谓一日巨阳受之、二日阳明受之、三日少阳受之等，前已提出“受之”并非“传之”，“受”与“传”非同义语，旨在说明三阳经受邪发病的时期有深浅先后的不同，并不是传经日期。 “三阴三阳”说可以推翻“传经”的说法。柯韵伯说：“旧说日传一经，六日至厥阴，七日再太阳，谓之再传，自此流行，而仲景之堂无门可入矣。”传经之说既破，那所谓的“日传一经”、“传足不传手”、“循经传”这样的说法自然就站不住脚，只有理解到这样才算是入仲景之门墙。仲景重在辨证，如果谈传经，而不注意辨证，实背仲景之旨。仲景是以太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病作为区别外感疾病的不同类型，三阴三阳是划分“病”的概念。 “ 无分“经”“腑”论 我们再看“经腑论”的问题，多年以来，在《伤寒论》教材或许多有关著作中，人们已习惯于把太阳病及阳明病分为“经证”及“腑证”，却很少考虑这样做的根据，以致这种观点一直流传至今，严重影响对《伤寒论》的理解和应用。 我们现在经常说太阳经证，太阳腑证，为什么称太阳经证、太阳腑证呢？我们看看五苓散证，一般来说太阳腑证叫“蓄水”，为什么叫“蓄水”呢？因为它有一条说“小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，所以就叫它太阳腑证。但是《伤寒论》中原文下面还有“烦渴者，五苓散”“汗出而渴者，五苓散”“渴欲饮水，水入则吐者，五苓散”，都有“渴”，不是“小便不利”。有“小便不利”的只有一条，而有“渴”的有四条，为什么就不说那个四条，就只说那一条呢？现在就把五苓散证局限成一个膀胱蓄水证，就以为五苓散是治疗尿潴留的。 《金匮要略》里面治疗眩冒是用五苓散，治疗“水入则吐”的水逆也是用五苓散，治疗“小便不利”还是用五苓散，关键问题是要把握水精不布、气化不利的病机。 我在临床上遇到过敏性鼻炎的患者，流清涕特别厉害，我形容是“涕如滂沱”，我还是五苓散治疗。我认为它的病机是水气不化，水精不布，所以可以用五苓散。我们只有这样去学经方，才能把握经方的精华。 我们现在讲一下“启悟”。 第一点是把握要义，我们要重基础，融会贯通。我们在学经方的时候，不仅要读《伤寒论》，还要读《金匮要略》，因为两本书本来就是一本书。还要读《内经》，还有温病学的著作。为什么现在出不了中医大家，就是因为根基的东西没有掌握好。“勤背诵，了然心中”、“明法度，变化有宗，这些就不细讲了。 第二个问题是非因经定方，这个我要讲。“因经定方则死，因证用方则活”，汤证一体就是经方应用的核心思想。我前面已经讲过了，那么，柯琴在《伤寒来苏集》中讲“仲景之方，因证而设……见此证便用此方，是仲景活法”，这一点大家要牢牢地记住。 桂枝汤也好、麻黄汤也罢，都是因证而设，不是因经而设，有是证则用是方。我在《伤寒论讲解》里面说：“用经方不可死于句下”。我们在用桂枝汤的时候，荨麻疹也可以用，面神经麻痹也能用，要抓住“营卫不和”的病机，不能局限于“太阳中风表虚”。正如我在《伤寒论讲解》里面所说：“桂枝汤不是太阳专治方，柴胡汤不是少阳专用方，都是三阳三阴通用方，四逆汤三阴可用，三阳亦可用，大承气汤阳明可用，少阴亦可用，皆有是证则用是方。” 第三点是重视辨体。张仲景非常重视体质学说在临床中的运用，在《伤寒论》和《金匮要略》中有大量关于体质方面的记载。人体体质有寒、热、燥、湿、虚、实等的偏颇，常表现为“强人”、“羸人”、“亡血家”、“湿家”、“素盛今瘦”、“旧微溏”、“其人本虚”等体质差异，从而导致所发疾病有偏阴、偏阳的不同表现，以及病发太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的差异，因而形成遣方用药上的复杂多变。 体质决定发病与否，即在相同的致病因素作用下，体质的差异这一内因决定了发病与否。如果人的体质虚弱，机体的卫外功能和自和功能低下，就容易感受外邪而发病。 体质还决定了发病的性质，邪气在侵犯人体后，如果病人是阳盛体质，感寒后也可化热而成热证；但若是阳虚体质，则感寒而发为寒证，这种现象被后世伤寒学家称为“从化”现象。 体质也可以决定发病的部位，通过分析《伤寒论》可知，素体阳气盛的人，感邪后多发以“发热恶寒”为主症的三阳病；素体阴盛之人，感邪后多发以“无热恶寒”为主症的三阴病。也就是通过阳性和阴性两大类体质的辨识来把握病位是在三阳还是三阴。 同样，体质也可以决定疾病的传变与否、传变的趋向和性质以及疾病的预后。体质对于疾病传变的趋向也会产生直接的影响。如《伤寒论》第181条指出：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”平素体质盛实的人，疾病传变后多为实证、热证及阳证；而体质虚弱的人，疾病传变后多为虚证、寒证和阴证。而体质强弱，正气盛衰也是判定疾病预后吉凶的关键。体内正气恢复，抗邪能力增强，疾病就能向愈发展。反之，若是体质虚弱，邪盛正虚，则可能出现病深不解，缠绵难愈。 张仲景也非常重视针对不同体质的患者采取不同的治疗方法。比如同样的病证，要根据患者的体质来判断是否采取同样的治疗方法，《伤寒论》中就有“淋家，不可发汗，发汗必便血”“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓”“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”的记载。即使同样是“汗法”，根据体质不同可以有峻汗、微汗、解肌等不同的治疗方法。而即使是治疗方法相同，药物的剂量也会和患者的体质有关，《伤寒论》中有四逆汤“强人可大附子一枚”；白散方“强人半钱匕，羸者减之”；十枣汤“强人服一钱匕，羸人服半钱”等类似的记载。 第四点是据证用方。所谓据证用方，就是按照原方在《伤寒论》《金匮要略》中条文记载来运用经法。大家临床上要学会辨证论治，据证用方，要抓主症。主症就是特征证候，能够准确地反映疾病的主导病机，抓特征证候用方是临床中运用经方的重要规律与方法。比如麻黄汤的主症是头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘；葛根芩连汤是喘而汗出；炙甘草汤的主症是心动悸；吴茱萸汤的主症是干呕吐涎沫；栀子豉汤的主症是心中懊；柴胡加龙骨牡蛎汤的主症就是胸满烦惊，我们在临床上要牢牢抓住经方的主症。 另外，我在临床上也特别重视腹诊，“腹诊”源于我国汉代，是传统中医诊病的一种独特方法。我原来研究《伤寒论》的时候，就把《伤寒论》里所有的腹诊的内容都整理了一遍。多年以前，日本的山田英光来我们大学讲过一次课，说腹诊是日本人发明的，我就跟他说早在《伤寒论》里就有腹诊，怎么是你们发明的？他说你们发明的可是你们没用啊。我一气之下就申请了一个课题专门研究腹诊的应用。 清代医家俞根初说：“胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源，若欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹，名曰腹诊。”只有掌握好腹诊，我们才能把握《伤寒论》中的胸胁苦满，心下支结，心下痞满，少腹急结。我们现在的很多中医还有腹诊么？没了，连脉诊都不能很好地把握了，更别说腹诊了，中医就是这么一点点下滑的。但是那个日本人所说的我们中国人已经不用的腹诊，我们还在用。 第五个就是审机用方，要做到圆机活法，异病同治。所谓圆机活法，就是用经方的时候，如果病机相同，则可举一反三，扩大经方的使用范围，打破原来某一方应用的格局。柯琴在《伤寒论翼》里说：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机、察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情。” 举几个例子，在“文化大革命”的时候，木樨地那边有一个部长的妈妈得了三叉神经痛，各种治疗效果并不好，后来，来找我去看。这个患者舌光如镜，头痛欲死，我就给她开了两味药：芍药三十克，生甘草十克，吃完了以后就不疼了。因为芍药甘草汤能酸甘化阴，舒挛缓急。但是不要随便乱加药物，如果在芍药甘草汤里加蔓荆子、川芎之类的药物，就破坏了它的方义了。 北大后勤处一个处长的女儿在高考之前的时候，哮喘很厉害，根本不能平下来睡，来找我看病，我观察这个小女孩舌光如镜，我说我开两味药给你，有可能六个小时以后，你的喘就能慢慢减缓。我就给她开芍药甘草汤，患者服药后六个小时左右，结果喘真的就慢慢地平缓了。因为哮喘是气道平滑肌痉挛，而芍药甘草能够酸甘化阴、舒挛缓急。 有一个小孩子，几乎是每天夜里都送到医院来看急诊，就是肚子疼，而且疼得要命，但是又查不出问题，然后就找我看病，他妈妈把情况说了，我判断就是肠痉挛，因为没别的问题，我就给他开的芍药、甘草两味药，之后那个病人肚子不疼了。 这三个患者的病情都不一样，但是病机是一样的，就是经脉的拘急痉挛，所以我们的治法也是一样的，都是用芍药甘草汤解决的问题，这也是异病同治。据文献记载，芍药甘草汤可以治疗三叉神经痛、急性胃肠痉挛腹痛、肌肉痉挛、高泌乳素血症、萎缩性胃炎、便秘、支气管哮喘、痛经、顽固性呃逆、结石性肾绞痛、血管神经性头痛、急性腰扭伤等多种疾病，这也就是经方的魅力。 刚才谈到五苓散证的病机就是气不化津，我们的治法就是温阳化气、布津利水。再看一个病例，李某，男，43岁。2009年5月6日初诊。主诉是尿频尿急半年。患者5年前患前列腺炎，一直服用西药，病情时好时坏。半年多来尿频尿急又犯，但服用原来的西药仍未见效。稍微多饮水则尿频尿急加剧，大约10～20分钟一次，下午明显。除尿频尿急以外，余无所苦，体形适中，脉平苔薄润。辨证是气不化津，那就治以温阳化气，布津利水，处方：川桂枝10g，猪苓10g，茯苓10g，白术10g，泽泻10g，益智仁15g，乌药20g。患者服用后效果很好。 我对五苓散有一段话，是给倪诚在《种杏仙方》中写按语的时候写的：“关于五苓散的作用，不能仅理解为利水之剂，还要认识到化气布津的一面。方中桂枝温阳化气以复三焦、膀胱气化功能，白术、茯苓健脾布津以使水津四布全身，泽泻、猪苓合茯苓利水渗湿以除有余之水。”大家注意，“膀胱”前面有“三焦”两个字，不只是“膀胱”两个字，这就是五苓散能治疗腹泻的道理。火神派鼻祖郑钦安在《医法圆通》里面讲了这么一段话：“五苓散能化膀胱之气，故治之而愈。一治头晕、咳嗽、呕吐、腹胀、小便短。病形虽见头晕、咳嗽、呕吐，总缘膀胱气化不运，水湿之气不得下降，气机必返于上，上干清道，故现以上病形。五苓散专攻利水，水气下降，气机自顺，故病自愈。” 第六是要注意变化用方。经方的变化应用包括经方与时方的合用，经方与经方的合用。我们学习经方“不能死于句下”，要圆机活法。因为张仲景本来就是这样的，桂麻各半汤、桂枝二麻黄一汤，都是经方的变化应用，我们要学习他这个方法。我现在治疗前列腺炎常用当归贝母苦参丸合蒲灰散，治疗高泌乳素血症常用芍药甘草汤合二仙汤。 我们刘老说了：“从临床出发，用实事求是的态度，把时方与经方进行巧妙的结合，用‘古方’以补‘时方’之纤弱，用‘时方’以补‘古方’之不全。”这是老先生教我们的。 下面看一个病例，王某，男，9岁。2011年7月25日初诊。主诉是“腹痛伴腹水半年”。患者近半年来自觉腹痛腹凉，腹痛多于每晚十点发作，至天亮缓解，大便一日2次，质稀有黏液。患者不能食鱼虾类食物。舌体淡胖边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦迟。西医诊断是“特发性嗜酸性肠胃炎”，这是一个很特殊的病，37年报告了3例，迄今为止全世界报告了300例左右。 辨证是脾肾虚寒，肝旺乘脾，我就用乌梅丸、小柴胡汤、痛泻要方合方：乌梅10g，细辛1g，桂枝6g，淡附片6g（先煎1小时），川椒6g，黄连6g，黄柏6g，当归6g，制苍术10g，陈皮6g，白芍6g，防风10g，白术10g，柴胡10g，法半夏6g，黄芩6g，党参6g，炙甘草6g。结果患者服药以后肚子也不疼了，泻也止了，腹水也消失了。 根据本例患儿腹痛的时间、腹泻特征，辨为脾肾虚寒，肝旺乘脾，制方思路是有是证用是方，即针对所辨脾肾虚寒，肝旺乘脾之证与乌梅丸、痛泻要方、小柴胡汤三方证合拍，药证相合，肯定就有效果。 关于乌梅丸，我要说一点，在《方剂学》中出现了一个奇怪的现象，《方剂学》把乌梅丸归到了杀虫剂，现在人没虫了怎么办啊？人们就不会用乌梅丸了。原文中“又主久利”四个字没人念，就简单地认为乌梅丸是一个治疗蛔厥的方，没蛔厥了，乌梅丸就没办法用了。 再看一个非特异性结肠炎的病例。唐某，男，55岁。2001年7月31日初诊。主诉是腹痛、腹泻、黏液便15年。患者每日晨起腹泻、黏液便，伴有左少腹隐痛，三餐后半小时复又临厕，夜间更衣2～3次，腹部胀气，肠鸣排气，里急后重，历时15年，反复发作。中医辨证是脾寒肝旺，湿热蕴结。用方是乌梅丸、黄芪建中汤、痛泻要方合方：生黄芪15g，杭白芍10g，炙甘草6g，防风10g，陈皮6g，桂枝10g，乌梅15g，细辛3g，党参10g，生姜3片，蒲公英15g，黄连3g，马齿苋15g，神曲10g，白术10g，饴糖适量冲入（一汤匙）。患者服药后下泄的黏物越来越少，后来他就完全好了。 对于这一类的疾病，我是从内痈来论治的，以温中清肠、化腐生肌为治法，常用乌梅丸合薏苡附子败酱散、痛泻要方来治疗。所以大家学习经方应用的时候，要把它的制方思想学到手才行，而不是说就局限在某一个点上去。 最后，我跟大家说，经方时方各擅其长，无需各立门户。辨证用方专病专方，无需形同水火。复方单方择善而从，无需厚此薄彼。临证活方活法活用，全在领悟贯通。 |
|
|
