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□北京中医药大学东方医院麻醉科 邓硕曾 张金华 5月31日是“世界无烟日”，在新冠肺炎全球大流行之际，控烟禁烟正当其时。长期吸烟不仅会导致多器官损害，其麻醉风险也更高。 有数据显示，吸烟超过30年的患者，全麻风险比非吸烟者高5～6倍。围术期医生尤其是麻醉医生要特别关注此类患者，不仅要做好围术期的应对策略，还应大力宣传戒烟，实现医者的人文关怀。 吸烟损伤导致麻醉策略改变 毋庸置疑，吸烟对人体的心肺、血管、骨骼等都会产生负面影响，有时候还会直接影响到相关治疗策略的选择。 1.长期吸烟伤肺又“伤心” 长期吸烟不仅增加肺癌发生率，更使患者易发生慢阻肺和肺血管病，严重者还容易患上肺心病和右心功能不全。有一位吸烟60年的76岁男性患者，因低氧血症、双下肢无力跌倒致股骨颈骨折入院。该患者的胸片显示双侧肺气肿、肺间质纤维化、肺栓塞及右侧胸腔积液。心电图提示，完全右束支传导阻滞。患者的动脉血气提示，PaO2 57.4mmHg，SaO2为89.4%，诊断为Ⅰ型呼衰。患者因近期肺栓塞和冠心病不能接受麻醉手术，只能转呼吸内科保守治疗。 同样地，笔者还曾遇到一位吸烟70余年的90岁男性，长期处于憋气和呼吸困难状态，咳白色泡沫痰，每日雾化吸入3次，静息下SpO2只有85%～90%。患者被诊断为慢性支气管炎、肺气肿，当时也是因左股骨粗隆间骨折急诊入院，但经麻醉科会诊，判断为高风险手术。患者最终也未能进行手术。 2.吸烟导致组织供氧异常 长期吸烟者会伴发低氧血症和高碳酸血症，使血中一氧化碳（CO)浓度升高，CO与血红蛋白（Hb)结合生成碳氧HB（HbCO），不仅削减了氧合Hb(HbO2)的份额，CO还会干扰组织细胞供氧，使全身在慢性贫氧状态下运行。笔者曾遇到一位74岁男性患者，烟龄60年，口唇明显发绀，动脉血气值PaO2为52.7mmHg（正常值＞83mmHg），SaO2为85.3%（正常值＞95%）。由于患者长期处于低氧代偿状态而产生了红细胞增多症，Hb上升至196g/L，血液黏稠度增高。因此，该患者被确诊为Ⅰ型呼吸衰竭和严重低氧血症，原定的全麻俯卧位下行骶前多发囊肿切除术被迫推迟。 3.吸烟对各类血管均有损害 吸烟对全身大、中、小动脉均有损害。例如，损伤视网膜血管会导致视力减退、黄斑变性；促进冠状动脉粥样硬化和斑块形成；使颈内动脉中内膜增厚和斑块形成；使椎动脉发生闭塞或颅内动脉硬化等。长期吸烟还会导致血栓性闭塞性脉管炎，产生下肢缺血性疼痛和脚趾溃烂。例如，一位55岁男性患者，吸烟35年，每日3包，饮酒每顿半斤且有糖尿病。因左下肢发凉麻木5年，足趾溃烂2月余入院，拟于腰麻下行左髂动脉及股动脉内膜剥脱术，原因是长期吸烟导致左髂动脉粥样硬化，闭塞和足趾坏死。患者经手术剥离动脉内膜后症状缓解，但遗憾的是，其吸烟并未停止。 4.吸烟导致骨骼疏松 长期吸烟会导致老年患者骨质疏松。老年长期吸烟者容易发生跌倒从而导致股骨颈骨折或粗隆间骨折，需急诊入院治疗。由于骨折断端内出血，会迅速贫血，需争取在伤后48小时内手术，股骨颈骨折需行人工股骨头置换术，粗隆间骨折需行闭合髓内钉固定术。好在这类手术通常都可进行椎管内麻醉，或神经阻滞下完成，无须全麻，否则全麻风险较大。 然而，由于长期吸烟会损害骨质修复，患者骨折术后易发生骨不连或再次骨折，且增加其他并发症概率。 术前评估和术后康复是重点 对于长期吸烟者，麻醉管理这项工作更为艰巨和复杂，我们应加强术前评估和术后康复两大环节。 1.术前严格评估 长期吸烟患者术前评估应前移至麻醉门诊，尤其是择期手术患者，以缩短住院观察时间和等待手术时间。术前要嘱咐患者停止吸烟至少4周，以清除血中HbCO，在家氧疗至少每日3次，以纠正低氧血症，增加HbO2和组织氧供，改善体内环境。患者在术前应做动脉血气和胸部CT，非心脏手术可不做肺功能试验。与此同时，患者术前要进行抗生素治疗，预防和控制感染；雾化稀释痰液，促进排痰。 在目前的疫情防控常态化期间，手术前，我们不仅要关注患者病情，还要进行核酸和抗体检测，关注疫情。因为除高频因素外，慢性呼吸道疾病、冠心病、癌症、糖尿病等基础疾病都是新冠病毒的易感人群。 2.术后加强监测 对于长期吸烟患者，麻醉医生应给予其更多的术后关注，加强术后监测，保证患者安全。对于术后不能拔管的全麻患者，应送回ICU进行保护性肺通气，潮气量8ml/kg，呼吸频率为8~12次/min，吸呼比为1∶3，延长呼气时间以促进肺内不能呼出的气体排出，防止其积返造成“空气滞留”。术后继续进行机械通气的患者，应进行中深度镇静，增加对呼吸机的依从性。术后还要继续监测患者的血气、cTn和BNP情况。 值得强调的是，术后是宣传戒烟的最佳时机，尤其是对于吸烟超过30年的长期吸烟患者，麻醉医生应成为最好的控烟宣传员。 |
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