这6种关节炎的影像学检查方法你必须知道！

广义来说，关节炎指一种关节的异常，可以由退行性、炎症性、感染性或代谢性改变引起。结缔组织关节病也包括在内，如系统性红斑狼疮和硬皮病相关性关节病。(图12-1)

图12-1 关节炎的分类

接下来为大家介绍几种关节炎的相关影像学检查方法，值得大家学习分享～

01

常规X线摄影

用来评价关节炎的放射学检查方法与评价创伤的放射学检查方法相似，包括骨和关节，虽然也存在一些差别，但评价关节炎最重要的放射学检查方法是常规X线摄影，如同创伤的放射学检查，受累关节的标准图像应该包括至少两个相互垂直的位置。(图12-2)

图12-2 骨关节炎

58岁女性，有左侧膝关节疼痛的病史。( A)前后位像显示内侧股胫关节间隙狭窄和股骨内外侧髁的边缘性骨赘 - 骨关节炎 (退行性关节病)的典型表现。(B) 侧位像还显示出胫骨关节端前缘和后缘的骨赘，这些在前后位像中不易观察。图中显示的髌上囊积液提示髌股关节间隙受累和滑膜炎

承重像也有价值，特别是在身体重量的作用下动态评价关节间隙的缩窄时(图12-3)。有时需要特殊位置的投照来更好地显示关节破坏性改变，如桡骨头 - 肱骨小头像，消除了桡骨头和喙突的重叠，可以更清晰地显示肱桡关节和肱尺关节及肘关节的炎性改变(图12-4)。

图12-3 骨关节炎

图12-2中患者的左侧膝关节承重前后位像显示在自身重力作用下内侧股胫关节间隙明显变窄，导致膝关节内翻

图12-4类风湿关节炎 

(A)一个有数年类风湿关节炎病史的48岁女性的肘关节标准侧位像显示典型的炎症性关节炎的破坏性改变。(B) 一种特殊的投照方法，称为桡骨头-肱骨小头像，更好地显示了累及肱桡关节和肱尺关节病变的细节[选自Greenspan A, Norman A. Radial head-capitellum view in elbow trauma ( Letter ) . Am J Roentgenol, 1983, 140: 1273-1275]

1965年，Norgaard 提出手和腕的半旋后斜位(所谓的Allstate或接球手像)，可以很好地显示掌骨头桡侧面和手近节指骨的基底部分及腕骨的三角骨和豆状骨(图12-5)。因为一些关节炎的早期侵蚀性改变出现在这些区域，Norgaard 像可以提供关节炎早期阶段的重要信息(图12-6)，也可以显示SLE中经常发生的掌指关节轻度半脱位。

图12-5接球手像

(A)手和腕的Norgaard像，患者的两侧手臂充分伸展，以尺侧支撑，手指伸展，双手轻度旋前，就像接住一个球，中心线直接对准掌骨头。(B)此种投照方法可以很好地显示近节指骨基底部分桡侧、三角骨和豆状骨及三角豆状骨关节

图12-6类风湿关节炎

62岁女性，类风湿关节炎患者的双手和双腕的Norgaard像显示双侧桡腕关节和腕骨间关节及腕掌关节的侵蚀性改变(空心箭头)。另外，注意左手第一、第三、第四和第五掌骨和右手第二掌骨的细微的侵蚀性改变(箭头)。左手环指中节指骨基底部分小的侵蚀性改变(无尾箭头)及右侧三角豆状骨关节(弯曲箭头)得以很好的显示

02

放大摄影

这种技术用来诊断标准位置上显示欠佳的超早期关节炎的关节改变，包括特殊的屏 - 胶系统摄影和几何增大产生骨与关节的放大图像，图像更加锐利，能更好地显示骨内的细节。放大摄影现在已经完全被数字放射摄影技术和医学影像存档与传输系统(picture archive andcommunication system, PACS) 的尖端技术所取代，通过高级的影像阅读工作站无须胶片即可得到高分辨率影像。

03

X线体层摄影、计算机断层成像和关节造影检查

辅助成像技术中，常规X线体层摄影过去经常用到，主要目的是更好地显示关节破坏的程度。目前，计算机断层成像(CT)已经替代了常规X线摄影，它能够有效地评价多种关节的退行性和炎症性改变(图12-7A~C)并可以显示脊柱的椎管狭窄(图12-7D)。

图12-7用CT评价关节炎

(A) 55岁男性，患髋关节骨关节炎，髋关节CT轴位层面显示关节间隙狭窄、软骨下硬化和骨赘(箭头)。关节内骨软骨小体(空心箭头)在常规X线片中不能清晰地显示。(B)49岁男性牛皮癣性关节炎患者的骶髂关节CT轴位层面显示弥漫性关节间隙狭窄和关节侵蚀性改变(箭头)。(C)52岁女性类风湿关节炎患者的踝与足的CT冠状位层面显示胫距关节和距下关节的侵蚀性改变。(D)66岁晚期小关节突骨关节炎患者的腰椎CT图像显示继发于退行性改变明显的椎管狭窄，横径为8mm,显著低于正常值

为了评价继发于退行性改变的椎管狭窄，CT检查也可以在脊髓造影检查后进行(图12-8)，虽然单独的脊髓造影检查常可以确诊(图12-9)。最近，双能CT作为一种用于检查或排除痛风石性痛风(图12-10和图12-11；另见（图2-16和图15-28）的方法已经被广泛接受。

图12-8硬膜囊受累的CT脊髓造影

56岁男性，诉颈部持续性疼痛并向左臂放射，伴有左手无力和麻木。( A )颈部脊髓造影的侧位像显示C、C.水平硬膜囊腹侧硬膜外小的充盈缺损区(箭头)。(B) 脊髓造影后的CT断面显示相应层面一个向后突的骨赘压迫硬膜囊(空心箭头)

图12-9椎管狭窄的脊髓造影

蛛网膜下隙内注射甲泛葡胺后的腰低椎侧位像显示硬膜囊的“沙漏”样外观，一种椎管狭窄的特征性表现，出现此种表现是由于小关节突关节骨质增生和椎间盘后突

图12-10痛风石性痛风的双能 CT 表现

45岁男性，左脚小脚趾疼痛性肿块4个月。(A) 前后位X线片显示第五跖趾关节外侧软组织肿块(箭头)。骨结构完整，没有侵蚀表现。除显示了小脚趾的肿块( 箭头)之外，重建的双能CT彩色编码冠状位像(B)和矢状位像(C)还显示了足底(无尾箭头)和后足后方(弯曲箭头)的肿块(绿色区域)符合隐匿性沉积在痛风石内的尿酸晶体的表现

图12-11痛风石性痛风的双能 CT 表现

50岁男性，左脚第三脚趾疼痛、肿胀。(A) 前后位X线片显示第三趾近节趾骨(箭头)的关节旁侵蚀与一个梭形肿块 (无尾箭头)相关。双能量(B)矢状重建和(C)轴位彩色编码的CT图像及从足底观察的  (D) 3D重建CT图像(绿色区域)显示多个部位的痛风石

此外，该技术可用于已经确诊的痛风石性痛风的患者，对亚临床痛风石的体积进行定量分析以评价治疗效果。关节造影检查用来评价关节退行性改变(图12-12)、炎症性改变和感染性改变(见图25-22B)时，有一些限制性的适应证。

图12-12 骨关节炎的关节造影

62岁男性，内侧股胫关节间隙渐进性疼痛，双重对比关节造影图像显示关节软骨破坏(箭头)和内侧半月板游离缘的退行性改变(空心箭头)，与骨关节炎的表现相符

04

闪烁显像

放射性核素骨显像比其他辅助检查技术更加常用，主要用于评价在不同关节的关节炎分布。目前用于骨显像的放射性药物包括^99mTc标记的有机二磷酸盐--次乙基二磷酸盐 (ethylenediphosphonate, HEPD )和亚甲基二磷酸盐( methylenediphosphonate, MDP)，^99mTc是一种γ辐射源，半衰期为6小时。MDP更为常用，通常一次检查剂量包含15mCi ( 555MBq)的^99mTc。

静脉注射放射性药物后，大约50%的药量沉积于骨质，余下的药量在体内自由循环，最终经肾脏排出。γ照相机用于放射性核素三期骨显像。闪烁显像可以显示大关节及小关节的关节炎分布情况(图12-13)，也可以区分被感染的关节和关节旁软组织(见图24-9)。为了区分感染性关节炎和其他类型的关节炎，可以使用¹¹¹In标记的白细胞和57Ga显像。

图12-13牛皮癣性关节炎的闪烁扫描

核素骨扫描( A)静脉注射15mCi ( 555MBq ) ^99mTc标记的MDP后2小时显示手和腕多个关节的放射性药物摄取增高。同一患者的常规X线片 (B)显示晚期牛皮癣性关节炎

如Brower和Flemming提出的，骨闪烁显像检查对于确诊关节炎后评价某一时间点的活动性也很有帮助。此检查可以鉴别活动性关节炎与处于缓解期的关节炎。

最近，已经尝试用高分辨率单光子发射CT ( SPECT )试验来检测类风湿关节炎和侵蚀性骨关节炎早期阶段的骨质改变，取得了较好的结果。

05

超声

超声(US)偶尔用于关节病变的评价。超声有助于鉴别类风湿关节炎患者的腘窝肿物，区分与关节炎相关的并发症(如腘窝囊肿或滑膜增生)和与关节炎不相关的表现(如腘窝动脉瘤) (见图2-22~图2-25),还可以有效地诊断深静脉血栓，偶尔见于类风湿关节炎的患者(见图2-23)。有时US还可以显示骨的侵蚀性改变和炎性血管翳。最近一些研究人员探索了能量多普勒超声在评价类风湿滑膜炎中的应用。

06

磁共振成像

关节的磁共振成像(MRI)中软组织与骨对比显著，关节软骨、纤维软骨、皮质骨和骨松质可以通过各自特殊的信号强度相互区分，此检查方法能很好地显示类风湿关节炎患者的类风湿结节和滑膜异常的检查方法。MRI可以提供滑膜被覆关节与其他软组织结构良好的对比，无创性地评价滑膜炎引起滑膜增生的程度，以前这些只能通过关节造影检查或关节镜检查来显示。

由于滑膜炎经常伴随有关节积液，关节积液也可以在MRI中很好地显示(图12-14)。特别是，当此技术与静脉注射造影剂钆二乙烯三胺戊乙酸( gadolinium diethylenetriamine penta-aceticacid, Gd-DTPA) 联合应用时，能有效地区分关节积液和腱鞘滑膜炎，积液和关节内滑膜组织在T1加权像均显示为中等信号强度，在T2加权像中均显示为高信号。

图12-14 类风湿关节炎的MRI表现

常规X线片(此处未显示)显示可疑舟骨和月骨侵蚀。(A)MRI冠状位T1加权像证实了舟月骨侵蚀(箭头)。(B)MRI冠状位短时间反转-恢复(STIR)序列显示广泛累及腕骨近端、尺骨茎突和桡骨远端的骨髓水肿(箭头) (侵蚀前水肿)。(C) 静脉注射钆后的MRI冠状位脂肪饱和T1加权像显示腕骨、掌骨近端和尺骨茎突内的滑膜及多区域明显增强，显示炎症严重程度和范围( Luis Cerezal, MD,桑坦德，西班牙提供)

但是钆造影剂增强后的T1加权像中炎症性血管翳或滑膜组织显示为高信号，积液则无强化(图12-15和图12-16)。MRI对诊断Baker囊肿也很有帮助(图12-17)。虽然MRI对于发现关节积液的敏感度很高，但是它并不能区分积液是炎症性的还是非炎症性的。有时候，MRI可以为骨关节炎(图12-18和图12-19)和血友病性关节病(图12-20和图12-21)提供一些额外信息。

图12-15类风湿关节炎的MRa表现

28岁女性，临床诊断为类风湿关节炎，腕的轴位T1加权像、T2加权像和对比增强T加权像显示出注射钆造影剂后能够更好地诊断远端桡尺关节和尺侧腕伸肌肌腱的滑膜炎。虽然积液和炎性血管翳在T2加权像中均显示为高信号，但在注射钆造影剂后，炎性血管翳会出现显著增强，而积液则无增强。r. 桡骨; u. 尺骨

图12-16牛皮癣性关节炎的MRa表现

42岁男性，诊断为牛皮癣，右手腕疼痛4个月。(A)手背掌位X线片显示舟骨远端的小囊性病变(箭头)，但没有侵蚀和炎症性关节炎的其他影像学特点。(B) 静脉注射钆后的MR冠状位T1加权脂肪抑制像显示第三掌骨、舟骨、三角骨及在腕骨间关节的广泛性滑膜炎,与炎症性关节炎表现一致

图12-17 Baker 囊肿的MRI表现

68岁女性，类风湿关节炎患者，诉腘窝处疼痛，拟诊为血栓性静脉炎。(A) MRI矢状位(SE; TR 900/TE 20ms)图像显示腘窝一个椭圆形结构，呈中等信号强度(箭头)，还需注意股骨内侧髁前缘一处小的软骨下侵蚀性改变。(B)腘窝平面的MRI冠状位(SE; TR1800/TE 80ms )图像显示一一个大的Baker囊肿，其内的液体成分显示为高信号

图12-18 骨关节炎的MRI表现

(A)62岁女性，患右膝骨关节炎，矢状位质子密度加权像显示股髌关节受累。注意关节间隙狭窄、软骨下囊性病变(箭头)和骨赘(空心箭头)。(B)冠状位T2加权脂肪抑制像显示外侧关节软骨完全破坏(箭头)、软骨下水肿(空心箭头)和外侧半月板退行性撕裂(弯箭头)

图12-19 骨关节炎的MRI表现

60岁男性，膝关节的（A）矢状位和（B）轴位T2脂肪抑制像显示骨关节炎伴多发骨软骨小体（箭头）

图12-20血友病性 关节病的MRI表现

29岁男性，患有血友病，关节内多次出血。左侧膝关节(A)前后位像和(B)侧位像显示为晚期血友病。异常改变包括关节周围骨质疏松、胫骨平台和股骨髁软骨下骨质结构不规则、关节间隙狭窄及软骨下骨的侵蚀性改变。(C) MRI冠状位(SE; TR 1900/TE 20ms)图像可见内侧关节软骨完全破坏和胫骨近端一个大的软骨下囊性变，这些改变在常规X线片中不能很好地被显示。(D) MRI矢状位(SE; TR 800/TE 20ms)图像更好地显示出髌上囊和髌下囊的关节内出血，呈中等信号。(E) MRI轴位( TR 400TE 20ms )图像显示股骨髁关节软骨的侵蚀性改变

图12-21血友病性关节炎的MRI表现

34岁男性，(A) 左侧膝关节前后位像、(B) 冠状位质子加权脂肪抑制像、(C) 矢状位T,加权对比增强脂肪抑制像和(D)矢状位质子密度加权脂肪抑制像显示全部三个关节间室的破坏性改变，注意关节和髌上囊内混杂的血性液体信号

随着骨关节炎中软骨修复的整形外科方法越来越成熟，如新关节软骨置换技术，包括软骨细胞移植、骨软骨移植和软骨生长刺激因子，优化的MRI检查对于骨关节炎的诊断和治疗手段至关重要。最近，研究显示对比增强MRI减影技术对活动性骶髂关节炎的早期检测很有效。

MRI最有前景的作用是对脊柱的评价。MR矢状面图像在显示黄韧带或椎间小关节增生、椎间孔狭窄程度分级和测量椎管与脊髓的矢状径时很有用。MR的轴位图像可更细致地观察椎间小关节及更准确地测量黄韧带的厚度和椎管的直径。用颈部MRI评价类风湿关节炎患者的脊柱异常和晚期脊柱退行性变患者的椎管狭窄的能力优于其他的检查方法。MRI对椎间盘疾病相关性疼痛患者的检查特别有用，因为它可以无创性地对正常的、退行性变的和疝出的椎间盘进行鉴别。事实上，在MRI上发现椎间盘退行性改变可以远远早于常规X线片或CT检查。