持续性姿势-知觉性头晕—诊断标准鉴别诊断小提醒：不要再使用“椎基底动脉供血不足/脑供血不足”来解释各种头晕症状患者眩晕急性期，尽量不
进行前庭功能检查2018年NEJM发布了全球卒中报告，报告显示，中国在卒中的发生率以及卒中引发的疾病负担方面，高居榜首。且在我
国城市居民中脑卒中死亡居于首位，农村居于第二位130万12秒21秒270万卒中已成为我国居民的第一位死因，每年死于脑血管
病的患者约130万每12秒就有一人发生卒中每21秒就有一人死于卒中每年新发脑血管病患者约270万，且每年呈持续上升趋势，特别
是在农村NEnglJMed..2018Dec20;379(25):2429-2437中国卒中学会，2015.10中
国卒中现状Stroke.2014Apr;45(4):1053-8Neurology,2017May30;88(22):2
123-2127发病至治疗时间(OTT)每节约1分钟，获得平均1.8天的额外健康寿命发病至治疗时间(OTT)提前15分
钟，可以为患者增加1个月的健康生活时间每延误15分钟，得到良性治疗结果的概率降低10%脑卒中治疗过程中时间的重要性介入治疗节
约时间20分钟，患者获得平均3月的额外健康时间近几年关于溶栓、取栓的重磅研究静脉溶栓有严格的时间窗限制，适合rtPA治疗的患者
比例较低，我国静脉rtPA溶栓率为2.4％；3-4.5h内溶栓获益显著下降近几年研究已证实血管内治疗的安全性和有效性，但存在再灌
注损伤，仅限于大血管闭塞，受到技术和设备的限制，受益比例低JournaloftheAmericanHeartAssoc
iation.2018Oct16;7(20)目前国内溶栓现状公众健康教育院前转移院内因素02院内延误患者自身
身体状况患者、家属主动拒绝医患关系院前因素01基层医院接受静脉溶栓率更低《中国实用内科杂志》.2018年8月第38卷第
8期.《中国卒中杂志》.2014年6月第9卷第6期.在我省/市/自治区（选一），发病3.5h内入院（排除溶栓禁忌症）的急性缺血
性卒中rt-PA静脉溶栓率为xx%（匹配相应地区数据）《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》指南推荐：除了恢复大血管再通
外，侧支循环与卒中预后密切相关8、其他改善脑血循环药物：急性缺血性脑卒中的治疗目的除了恢复大血管再通外，脑侧支循环代偿程度与急性
缺血性脑卒中预后密切相关[68-69]，建议进一步开展临床研究寻找有利于改善脑侧支循环的药物或方法。明确指出建议进一步开展临床研
究寻找有利于改善脑侧支循环的药物或方法常见急性前庭系统疾病急性前庭综合征—前庭神经炎急性前庭综合征—前庭神经炎鉴别诊断突
聋伴眩晕：听力下降、耳闷梅尼埃病：反复发作，波动性听力下降，耳鸣/胀/闷/堵后循环卒中/TIA：常有动脉粥样硬化或心脑血管病病
史/危险因素。有局灶神经功能缺损体征急性前庭综合征—伴眩晕的突发性聋突发性聋的定义:(2015年中国突发性聋诊断和治疗指南)
72小时内突然发生的、原因不明的感音性神经性听力丧失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL(美国指南定义为≥30dBHL)
注：原因不明指还未查明原因，一旦查明原因，就不再诊断为突发性聋，此时突发性聋只是疾病的一个症状。突发性聋的诊断依据急性前庭综
合征—伴眩晕的突发性聋突发性感音性耳聋约30%的患者合并眩晕或头晕发作眩晕可发生于耳聋之前、同时或耳聋之后眩晕发作和耳聋发生
的时间相差不超过24小时突发性聋伴发的眩晕程度常较重，持续数日后逐渐好转急性前庭综合征—伴眩晕的突发性聋鉴别诊断听
神经瘤：首发症状可表现为听力急性下降伴眩晕，对于治疗效果不好或者突聋复发的患者应注意排除听神经瘤梅尼埃病：反复发生的低频听力下降
伴眩晕需除外梅尼埃病继发BPPV：突发性聋可继发耳石脱落伴有眩晕的中耳积液：传导性聋或者混合性聋，眩晕短暂且与体位相关急性前
庭综合征—伴眩晕的突发性聋重点牢记：眩晕的患者一定要询问听力（有无听力下降、耳闷等）床边查体（粗测听力，音叉检查）很重要听力
学检查伴眩晕的突发性聋有时是AICA供血区梗死的表现（少见）眩晕52-75%复视
20-30%构音障碍20%吞咽障碍5%共济失调11-
26%跌倒发作20-33%PCI的症状(6Ds)DizzinessDiplopiaDysarth
riaDyphagiaDystaxiaDropattack延髓背外侧综合征病变部位：小脑后下动脉(PICA
)病变性质：血管闭塞眩晕类型：前庭神经核性眩晕诊断依据：眩晕同侧Horner征同侧面部痛温觉减退和对侧偏身感觉障碍同
侧舌咽、迷走神经麻痹同侧小脑共济失调头颅MRI显示延髓病变WallenbergSyndromePICA急性前庭综合征—
后循环卒中重点牢记重视病史询问，尤其心脑血管病史或危险因素、外伤史、头颈痛病史重视床旁查体：凝视性眼震方向变化、眼球运动异常
、听力下降或严重的姿势不稳时，应密切观察病情变化必要时急诊完善头颅CT（除外有无脑出血）或头颅MRI（DWI、ADC）及MRA检
查（明确有无缺血性卒中）第三节发作性前庭综合征常见疾病的诊断与鉴别诊断常见发作性前庭系统疾病发作性前庭综合征—BPPV
良性阵发性位置性眩晕临床最常见的眩晕疾病BPPV经典的发病机制管结石症学说嵴顶结石症学说发作性前
庭综合征—BPPV与重力作用方向相关（受累的半规管与引力一致）的头部运动或身体姿势变化诱发的短暂的眩晕发作可通过躺下、坐起、翻身
而发生原发性（特发性）：50-70%，未发现明显病因继发性：30-50%，继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼
埃病发作期，突发性聋，耳及耳神经外科等病理条件下发作性前庭综合征—BPPV疾病发作时的特点和头部位置的改变有关，
复发性、发作性Dix-Hallpike试验：确定后或上半规管BPPV常用的方法滚转试验（rolltest）:确定水平半规管B
PPV最常用的方法Dix-HallpikeTest（后半规管或上半规管）Dix-Hallpike
Test判断后或上半规管的典型眼震Dix-Hallpike（DH）试验RollTest水平滚转试验(水平半规管)
RollTest判断管结石或嵴顶结石典型眼震（视频）向地性眼震—管结石(眼震强的一侧为患侧)
背地性眼震—嵴顶结石（眼震弱的一侧为患者）发作性前庭综合征—BPPV重点牢记病史询问中关注眩晕与体位、
头位的相关性“良性”这个概念原则上是准确的，只有少数例外，需要鉴别诊断中枢疾病引起的恶性阵发性位置性眩晕CPPV：后循环梗死、
后颅窝肿瘤小脑病变引起的“假性良性阵发性位置性眩晕”（CPPV），其不同之处在于没有适应，不能代偿颈性眩晕?发作性前庭综合征
—前庭性偏头痛前庭性偏头痛2012年Barany学会和国际头痛学会（IHS）共同探讨制定了前庭性偏头痛的诊断标准诊断标准
肯定至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min-72h;既往或目前存在有或无先兆偏头痛（符合HIS诊断标准）；至少50%的前
庭症状发作时伴有一项偏头痛性症状：1）头痛为单侧或呈搏动性，或疼痛程度为中重度疼痛，或日常体力活动加重头痛；2）畏光或畏声；
3）恶心和/或呕吐难以用其他疾患解释诊断标准很可能：至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min-72h;前庭性偏头痛的
诊断条件（2）和（3）中仅符合一项（偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状）难以用其他疾患解释关于前庭性偏头痛的诊断肯定诊断必须确
认偏头痛的存在，不应将紧张型头痛合并眩晕的患者诊断为VM肯定诊断至少一半以上的眩晕发作必须伴随偏头痛特质性症状对“可能的前庭性
偏头痛”应该试验性治疗并随访，观察患者的转归发作性前庭综合征—前庭性偏头痛鉴别诊断发作性前庭综合征—前庭性偏头痛重点牢记
：前庭症状可表现为自发性眩晕、位置性眩晕、视觉引发的眩晕、头部运动引发的眩晕、头部运动引发的头晕伴眼震和恶心眩晕为发作性，一般
5min至72h眩晕发作和偏头痛的关系不固定，约30%患者眩晕发作与头痛或先兆表现不同时出现眼震：中枢性或周围性，持续性、变化
性，不显示单一半规管特征发作性前庭综合征—后循环TIA阵发性、突然的眩晕、头晕发作或平衡障碍，通常持续数分钟至十几分钟同时或
相继出现一过性复视、视野缺损、构音障碍、共济失调、双下肢无力、跌倒发作和或不同肢体发作性无力的表现第四节慢性前庭综合征常见疾
病的诊断与鉴别诊断常见慢性前庭系统疾病病人晕，医生也晕!病人晕平衡三联视觉本体感觉前庭功能调节姿势，保持平衡
医生晕1.耳科疾病2.神经科疾病3.精神科疾病4.内科和骨科疾病前庭神经系统的结构
前庭感受器（半规管的壶腹、椭圆囊、球囊）前庭神经（内听道：前庭上神经、前庭下神经）前庭神经核七条神经通路三级中枢
（脑干、小脑和皮层）椭圆囊球囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢外周中枢前庭周围性眩晕良性阵发性位置性眩晕前庭
神经元炎梅尼埃病突发性聋伴眩晕迷路炎前庭中枢性眩晕前庭性偏头痛脑血管病多发性硬化癫痫颅颈部交界区肿瘤肿瘤性病
变遗传性共济失调神经系统退行性疾病：帕金森病、正压性脑积水中枢性眩晕VS周围性眩晕症状体症中枢性周围性眩晕程度程
度无规律可循较剧烈眩晕类型旋转性或非旋转性突发性旋转耳部症状多无耳部症状，听力丧失少见多伴耳鸣、耳聋等，听力丧失常见
自主神经功能症状没有或轻度重，伴恶心、呕吐、面色苍白、大汗运动幻觉较轻较重头部或体位变化导致症状加重个别有多有
神经系统体征常见无平衡障碍较重较轻眼球震颤粗大，各个方向均可有，但往往与眼球注视方向有关水平或旋转型，很少有垂直性
，眼震的出现与眼球注视方向无关前庭功能试验正常或增强减弱或消失眩晕持续时间可为数月甚至更长短，几秒钟至数天非前庭系统
性眩晕眼源性眩晕（头晕）：眼肌麻痹、青光眼、屈光不正、虹膜炎或视网膜炎等本体感觉系统疾病（平衡障碍）：脊髓痨、慢性酒精中毒、恶
性贫血颈源性眩晕：各类颈部疾病全身系统性疾病：血液和心血管系统疾病（高血压、低血压和贫血等）；内分泌系统疾病（甲亢/甲减，更年
期等）精神心理性眩晕掌握各种疾病诊断标准才能有效精准的询问病史“引导性”问诊方式—养成良好的问诊习惯发病形式持续时间
伴随症状屈光不正视力矫正不当眼肌病诱发因素发作频率第二章临床常见头晕/眩晕疾病诊断与鉴别诊断内容提要1)前
庭疾病国际分类的三种前庭综合征2)急性前庭综合征常见疾病的诊断与鉴别诊断3)发作性前庭综合征常见疾病的诊断与鉴别诊断4)
慢性前庭综合征常见疾病的诊断与鉴别诊断前庭疾病国际分类（ICVD）2014急性前庭综合征定义：一组以急性起病，持续性眩晕头
晕或不稳为主要症状，持续数天至数周，通常有进行性前庭系统功能障碍的临床综合征，具有单时向持续一定时间的特点。常见病因以前庭外周疾
病为主。这是一类急诊室常见的眩晕疾病急性前庭综合征(AVS)发作性前庭综合征定义：以短暂发作的眩晕、头晕、站立不稳为主要症
状综合征，持续几秒到数小时，偶尔数天，通常包括一些暂时的、短暂的前庭系统功能障碍（如恶心、眼震、跌倒发作）特点：发作性、多次反复
发作（诱发性/自发性）这类眩晕疾病急诊、门诊同样常见！发作性前庭综合征慢性前庭综合征定义：一组以慢性眩晕头晕或不稳为主要症
状，持续数月至数年，通常有持续性前庭系统功能障碍（视振荡、眼震、步态不稳）的临床综合征这是一类门诊常见的眩晕疾病！第二节急性
前庭综合征常见疾病的诊断与鉴别诊断维持机体空间定向和平衡功能的结构有三。即视觉系统、本体觉系统和前庭系统，在大脑皮质的统一调
节下协同完成，其皮质感觉区位于颞上回及邻近的顶叶。三者任一系统发生病变，致三者的神经冲动不能在脑部协调一致时，或皮制裁感觉区发生病
变时，即可发生眩晕，其中以前庭系统病变所致者最为常见和重要那我国国内的溶栓情况如何呢？我们共同先看下这组数据，由于
受到院前因素、院内因素影响，导致xx省份发病3.5h内入院的急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓率为XX（各省发病3.5h内入院的急性
缺血性卒中rt-PA静脉溶栓率，上海：0.397，北京：0.391，天津：0.357，浙江：0.343，山东：0.312，江苏：0
.301，广东：0.253，福建：0.239，海南：0.236，江西：0.196，辽宁：0.187，四川：0.183，河北：0.1
81，重庆：0.179，宁夏：0.178；山西：0.175，新疆：0.171，河南：0.165，吉林：0.153，湖北：0.14，
陕西：0.131，内蒙古：0.124，黑龙江：0.119，湖南：0.117，云南：0.107，广西：0.103，甘肃：0.085，
安徽：0.057，青海：0.053，贵州：0.03），在一些基层医院，更受到院前转移，患者、家属主动拒绝，医患关系等因素制约，导致
二级医院接受静脉溶栓率更低。由于受到技术设备的限制，血管内治疗在基层医院难以实现。对于基层医院，是否有其他方式可以第一时间改
善脑血流灌注？最新版指南《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中明确指出除了恢复大血管再通外，侧支循环与卒中预后密切相关，建议进
一步开展临床研究寻找有利于改善脑侧支循环的药物或方法。推荐级别为II级推荐，B级证据。第一时间建立侧支循环的意义有哪些呢？首
先是改善血流灌注，侧支循环的关注点并非是导致血管闭塞的栓子或斑块，而是缺血区血流的恢复，增加脑缺血中心区域周围的血供，改善血流灌注
；其次是减缓缺血性脑卒中的发展，侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状的改善或恶化，
最后，可以改善预后，对于缺血性卒中患者，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。如图影像我们可以清晰的看到为一名63岁
男性突发左侧偏瘫，影像学提示急性右大脑中动脉闭塞，边缘侧支循环相互贯通，实现了血管不通血流再通。2017年《缺血性卒中脑侧支
循环评估与干预中国指南》列出了目前干预侧支循环的方式及推荐意见，其中属于推荐级别最高的Ⅱa类推荐B级证据的方法中包括药物治疗丁苯酞
，提到丁苯酞可以改善缺血性卒中的脑血流。丁苯酞作为我国第一个脑血管领域Ⅰ类新药，于2002年获得Ⅰ类新药证书，并于2005年正式上
市。自上市以来，恩必普开展了大量的实验研究，也发表了众多的医学文章，截止2019年12月31日恩必普相关文献累计2941篇，其中
基础877篇,临床1944篇，其他120篇；SCI161篇，累计影响因子449.9854，在这其中也包含数篇恩必普第一时间开放侧
支循环的实验。首先了解下恩必普第一时间开放侧支循环的基础实验。关于恩必普开放侧支循环的研究，美国医学与生物工程院会士、世界首创
小鼠大脑中动脉缺血和缺血再灌注损伤模型的杨国源教授使用国际先进技术——上海同步辐射光源技术进行了实验研究。上海同步辐射光源是我国迄
今最大的重大科学工程，属于世界第三代同步辐射光源，它的强度比普通X光要强1000倍，可以很清晰的看到直径为100微米血管的细微变化
。试验中方案是对小鼠进行MCAO手术，2h手术结束，a组在确认血流恢复后开始用药，分别在一周和三周后取脑检测脑梗塞体积；b组在确认
血流恢复后在1小时和4小时分别给药，5.5小时进行造影检测，一起来看实验结果：摘要：Dl-3-N-butylphthalide
（NBP）被批准用于治疗缺血性卒中。先前的研究表明，NBP通过多种机制促进卒中后的恢复。然而，NBP对血管功能和血栓形成的影响仍
不清楚。在这里，我们的目标是使用大鼠瞬时大脑中动脉闭塞模型（MCAO）和最先进的高分辨率同步辐射血管造影术来研究NBP对血管功能
的影响。实验中使用80只SD大鼠接受MCAO手术。每日灌胃给予NBP（90mg/kg）处理。同步辐射血管造影术用于实时
评估脑血管灌注，血管收缩和血管舒张功能。实验中对动物进行神经功能评分，脑梗死和萎缩等指标的评估。RT-PCR用于评估血栓形成和血
管收缩相关基因的表达水平。结果显示，NBP减轻MCAO后的血栓形成并减少脑梗塞和萎缩体积。NBP在MCAO后1小时和4
小时给药，防止动脉血管收缩并维持其正常水平的直径。术后1周，NBP在MCAO后作为血管扩张剂起作用，而假手术组无血管扩张作用
。我们的研究结果表明，NBP通过减少血栓形成和血管收缩来增加局部血流量来减轻脑损伤。作者简介：杨国源教授：医学博士，博士生导
师·上海交通大学王宽诚讲席教授·美国医学生物工程院会士(AIMBE''sCollegeofFellows)·世界
首创小鼠大脑中动脉缺血和缺血再灌注损伤模型·曾担任美国加州大学旧金山分校医学院神经外科和麻醉科教授·上海交通大学Med-X
研究院副院长、康复工程研究所所长·中国卒中学会（一级）理事·中国卒中学会脑血管与代谢分会副主任委员·中国研究型医院学会
转化神经科学专业委员会副主任委员·中国物理学会（一级）同步辐射专业委员会理事·上海康复辅具与老年福祉联盟学术委员会副主任；
·发表240余篇科学论文，H-因子61，引用13000余次·近三年连续获中国医学领域高被引学者前十名·兼任StrokeandVascularNeurology副主编·兼任多个国际著名SCI杂志编委（Stroke,FrontiersinAgingNeuroscience,AgingandDisease,CNSNeuroscience&Therapeutics，NeuralRegenerationResearch，NeuroimmunologyandNeuroinflammation）·《中国脑血管病杂志》、《卒中杂志》、《中国现代神经疾病杂志》杂志编委，《中国组织工程研究与临床康复》杂志首席编委。长期从事神经生物学、神经外科学和神经病学，特别是脑血管疾病的转化医学研究。恩必普化学成分为消旋-3-正丁基苯酞，可以第一时间快速起效，起效时间仅为0.25h，达峰时间为1h，半衰期高达9.16h，真正做到作用持久，疗效保证。作为脑血管病领域的第一个国家I类新药，恩必普自2005年以来，基于确切的作用机制及出色的临床疗效连续多次被列入我国脑血管病防治、诊治指南，主要包括脑卒中和认知两个方向。这些指南，规范、共识等对于临床用药具有指导意义。 |
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