锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理
锁骨下静脉穿刺是急诊医生需重点掌握的一项急救和诊疗技术，目前关于锁骨下静脉穿刺的论述较多，但往往关注于进针点的选择和常见并发症的处理，而对操作过程中遇到的具体问题和应对方法却论述较少，不利于新学者掌握，进而导致穿刺置管失败。锁骨下静脉穿刺操作步骤可概括为：①消毒铺巾、局部麻醉；②穿刺；③导丝置入；④扩皮；⑤导管置入；⑥连接并检查静脉液路通畅。现将锁骨下静脉穿刺置管过程中的常见问题和处理方法介绍如下。
1. 穿刺过程中的常见问题和处理
1.1 误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下动脉。因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。一般来说,锁骨下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部压迫止血即可,而无需外科手术处理。但部分患者可出现纵隔血肿而危及生命。因此如条件允许可采用透视等方法，于穿刺前充分了解患者血管大体走形，估计穿刺深度及高度，尽量减少该类情况的发生。
1.2 穿刺回抽所得液体的来源判断困难：当患者因存在血容量不足、心跳停止等情况时，中心静脉压力降低甚至为零。若于建立有外周静脉液路的患者同侧，行锁骨下静脉穿刺时，因外周液路流入而产生的液体压，可高于中心静脉压力。此时回抽所得可为同侧输注液体，而非静脉血。此时，应重点判断液体来源，考虑有无胸腔积液等情况的存在，如确定穿刺针在锁骨下静脉而非胸腔内，可尝试置入导丝并再次确定。当穿刺完成后，需重点监测循环压力指标。
2． 导丝置入困难的常见原因和处理
2.1 导丝未经润滑：一般而言，导丝与穿刺针内壁和血管内壁摩擦阻力较小，不是造成导丝置入困难的主要原因。但由于部分国产导丝制造技术欠佳，材质较硬、缺乏柔韧度，与穿刺针内壁摩擦时可明显感觉到阻力。因此，术前使用生理盐水浸泡导丝和穿刺针，有助于操作的顺利完成。
2.2 穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处（图1）。应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。
2.3 穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：锁骨下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往为初学者忽略，不但造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。正确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方（图2），同时应尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋转穿刺针调整角度后顺利完成操作。
总之，在锁骨下静脉穿刺过程中，如发现导丝不易置入，应首先分析判断原因，切不可强行置入导丝，致使导丝折叠、打弯，给后续操作带来困难，并造成不必要的损伤。
3. 置管步骤中的常见问题和处理
3.1 导管不能顺利置入
3.1.1 未扩皮或扩皮过浅：部分年轻患者胸壁皮肤组织过于紧密，或部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。未扩皮或扩皮过浅均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大，适宜深度约为1cm。
3.1.2 导丝折叠、打弯：暴力操作是造成导丝损害的主要原因。沿导丝置入导管时需注意，导丝尾端应外露于导管末端，一般不少于0.5-1cm。左手拇指及食指固定导丝尾端，右手持导管沿导丝置入。当导丝尾端仍在导管内无外露时，盲目置管易造成导丝折叠、打弯，影响操作完成。可撤出部分导丝，外露尾端后，按上述方法操作置管。
3.1.3 导管头未越过锁骨下缘：部分患者因体型等原因在置导管过程中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。可选择在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷，协助导管通过。
3.2 导丝不易撤出及断裂
3.2.1 导丝不易撤出：主要原因是导丝形态发生改变，其折叠或打弯处，不易脱离导管内口。此时应首先适度加力牵拉导丝，使导丝撤出。如失败，切不可暴力拔取导丝，以免导丝断裂。经数次牵拉后，导丝仍不能撤出者，可连同导丝一并拔除导管，并准备再次穿刺。
3.2.2 导丝断裂：因暴力操作或导丝质量原因而发生导丝断裂时，应首先观察导丝末端位置。如外露于皮肤，可应用持针器等工具固定并缓慢牵拉导丝尾端，拔除导丝；如导丝尾端位于皮下，可在穿刺点处适当切开皮肤，暴露尾端后再以持针器牵拉；经上法仍不能取出导丝及导丝尾端位置过深者，需求助外科医生手术处理。
4. 液路不畅的常见问题和处理
4.1 导管质量不合格：穿刺置管前应检查导管是否通畅，用5ml注射器吸入生理盐水后冲试，如发现冲试不畅应及时更换导管，做好置管前准备。
4.2 导管内血栓形成：目前临床一般使用7F导管，内径小（≤2.4mm）。当患者存在高凝因素、穿刺过程中未使用肝素或肝素使用不当时，容易形成导管内血栓并导致管腔封堵。此时切不可使用注射器持续负压吸引或加以正压疏通管路，以免造成人造栓子（腔内血栓）脱落进入循环，产生肺栓塞等危及生命的情况。应拔出导管，压迫数分钟后重新置管，并应用12500-25000单位肝素经生理盐水稀释后浸润操作用具，在导管置入成功后迅速推注4000单位肝素钠，连接液体输注。
4.3 导管头紧贴血管壁或发生折叠：导丝的J头退出导管过程中，可影响导管头部向后弯曲，发生头部紧贴血管壁，甚至弯曲并折叠而影响液体输注速度。此时，向后撤出导管0.5-1cm，可恢复导管头部自然形态（图3）
若继续前置导管，虽也可解决此类问题，但存在使导管折叠加剧的可能，不推荐使用（图4）。
4.4 误入动脉：无论何种原因，当术者已将导管置入动脉血管内时，因动脉血压力较高，可使液体输入困难，且多数情况下发生动脉血液倒流。此时应停止液体进入，拔出导管并局部压迫。可选择同时压迫穿刺点和锁骨上窝，该法更易止血，且血肿形成较小。
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