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【调查报告】湘下木桶饭店“12·22”瓶装煤气泄漏爆炸事故调查报告

 CBYQ 2020-07-09

2017年12月22日11时45分许,位于惠阳区秋长街道白石村的惠州市惠阳区秋长湘下木桶饭二分店(以下简称“湘下木桶饭店”)发生一起液化石油气泄漏爆炸事故,事故造成 22人受影响,其中轻伤2人,造成直接经济损失389550.35元。

一、基本情况

(一)  事发饭店基木情况


惠州市惠阳区秋长湘下木桶饭二分店持有《营业执照》,注册号:441381600476923;类型:个体户;经营者:李湘平;经营场所:惠州市惠阳区秋长街道白石村塘井;经营范围:餐饮服务;注册日期为2015年5月7日;持有《食品经营许可证》,编号:JY24443030017871;有效期至2017年10月27日届满。该饭店经营面积为100平方米,员工7名。

(二)  供气企业基本情况


深圳市深岩燃气有限公司;统一社会信用代码:91440300618812342C;住所:深圳市南山区南头街道中山园路同乐村3号旭辉产业园1栋;法定代表人:王琪;经营范围:码头和其它港口设施经营,在港区从事货物裝卸、驳运、仓库经营;天然气批发:生产经营复合高纯液化石油气;危险货物运输。持有《燃气经营许可证》(粤建燃证字03一0033 号);经营范围:生产经营复合高纯液化石油气;有效期至 2021年9月7日;发证机关:深圳市住房和建设局。深圳市深岩燃气有限公司坪山田心供应站石井服务点属于深圳市深岩燃气有限公司的分支机构。

(三)  事故建筑物基本情况


湘下木桶饭店位于惠州市惠阳区惠阳区秋长街道白石村塘井开一一路,南面为环东路、东面为塘井开一一路、西面为商铺及居民楼、北面为商铺及居民楼,该饭店位置为位于环东路与塘井开一一路路口。房屋权属者为吴石如,有《集体土地建设用地使用证》,证号是:惠阳集建(92)第 1321051408042号。该房屋为占地面积100平方米的5层水泥砖墙结构楼房,该饭店租赁楼房的一楼。湘下木桶饭店的煤气房位于饭店的左边巷子,搭建铁皮结构的铁皮房内,面积约4平方米。

二、事故发生经过及救援善后情况

(一)事故发生经过


2017年12月22日1 1时40许,厨师舒鹏在更换液化石油气瓶时,阀门开关无法关闭,该饭店的金属燃气管道阀门发生燃气泄漏,约一分钟后,该饭店发生爆炸和起火,造成饭店员工、食客和饭店外路人等22人受影响。事发后,饭店负责人杨秋马上打电话报“ 119 '、“ 120 ”请求救援。

(二)应急救援情况


1.应急救援情况。区消防大队接到报警后立即出动消防车和指战员赶往现场,了解储存物品、起火源、人员受伤等情况后开始组织救援。

2.应急救援评估。在此次事故救援中,消防救援队伍严格按照贯彻“救人第一”的指导思想,快速反应、妥善处置,在火灾现场温度高、浓度大的恶性条件下,及时扑灭火灾,有效避免了火灾扩大、蔓延,及时清理现场遗留的液化石油气瓶,防止二次事故的发生。医疗救援队伍快速反应,进行现场救治和送院治疗,及时抢救伤员。经评估,本次事故救援处置行动成功。

(三)受伤人员名单和善后处理情况


1.受伤人员名单

杨佳发、吴志彬、温灵寿、舒鹏、黄秋萍、朱文彬、陈世超、练有华、李天明、林伟玉、张小雨、苏静、郭茂兰雷付林、邓湘成、黄成冈、廖四华、姜小军、彭文浩、周满香、曾杨莲、王华玉。 

2.善后处理情况

事故发生后,区委书记、区长立即作出指示,要求全力救治伤者,妥善善后;区委副书记陈东照、副区长闫健平、陈党生第一时间率公安消防、应急、安监、卫计、住建、秋长街道办等单位相关负责人立即赶往现场组织救援,开展灭火、维持秩序、现场救护、切断电源等救援工作;副区长闫健平、陈党生前往医院看望伤员,并召开现场会,部署善后处置工作。秋长街道办成立了秋长白石12 · 22煤气罐泄漏爆炸事故处置工作领导小组,负责配合事故调查,协调处理伤者治疗、安抚及事故善后等工作。受影响人员22人,其中 20人经医院门诊处理,2人轻伤住院治疗,目前已全部出院。

三、事故现场勘查及事发液化石油气瓶鉴定情况

(一)  事故现场勘查情况


事故调查组与燃气、安全工程、化工、机电专业四位专业技术人员组成的专家组对事发现场进行勘查,经勘查,湘下木桶饭店经营面积约75平方米,东面为饭店大门,大门口为塘井开一一路,饭店大门至西面8.6米处为餐厅,餐厅西北面为饭店厨房;餐厅与操作间、食材门、蒸煮间(以下简称隔间)用轻质砖墙进行隔离,隔间内无通风设施,仅靠隔间门通风,存在自然通风不良的现象;饭店北面沿墙壁安裝有一条燃气管,并与饭店外北面的液化石油气气化器与钢瓶相连接,为隔间内蒸煮炉、厨房燃气灶供应燃气;隔间内距蒸煮炉0.5米处有一竖向安裝的金属燃气管道,金属燃气管道末端安裝有一阀门,阀门处安裝有一条燃气软管与蒸煮炉相连接;轻质砖墙呈放射状向东面餐厅倒塌,餐厅天花板处有明显的灼烧痕迹,隔间及厨房天花板有明显的烟熏痕迹。

经现场勘查,发现隔间内竖向安装的燃气管道阀门无法正常开启、关闭;经对连接灶具的软管、燃气管道阀门进行气密性试验,连接灶具的软管无泄漏现象,燃气管道阀门有发生漏气现象。

(二)  事发液化石油气瓶鉴定情况


2018年1月3日,事故调查组将事发液化石油气瓶送往广东省特种设备检测研究院茂名检测院进行技术鉴定, 2018年1月5日,广东省特种设备检测研究院茂名检测院出具了《广东省特检院茂名检测院关于惠阳燃气爆燃事故涉事气瓶的鉴定情况报告》,技术鉴定情况如下:

事发液化石油气瓶品牌为喜威,生产日期:2010年4月,出厂编号:00100,气瓶型号:118,检验单位:佛山市顺燃钢瓶检验有限公司,检验日期:2016年12月。

经表面、瓶阀、瓶阀关闭情况、瓶座密封检查,瓶阀手轮已被烧熔变形,瓶阀出气口有疑似阀芯烧熔物流出,更换相同规格的阀芯试验,瓶阀能启闭正常,更换新阀芯的瓶阀向气瓶内充裝液化石油气,气瓶瓶阀与瓶体阀座连接处无泄漏,瓶阀在全开、半开、全闭状态下均无泄漏。

鉴定结论:1、瓶阀更换新的相同规格阀芯后启闭正常

2、事故时瓶阀处于开启状态。

四、事故发生原因和性质

事故调查组与相关专家通过现场勘察和调查询问,查阅相关资料,对物证进行检验鉴定,查清了事故发生的直接原因、间接原因。

(一)事故原因 


1.直接原因。

认定事故直接原因是厨师舒鹏在更换液化石油气瓶时,操作失误,阀门开关无法关闭,饭店隔间内竖向安装的金属燃气管道阀门发生燃气泄漏,泄漏石油气相对空气密度为1.5 沉积在隔间地面上,在隔间内相对密闭的环境下达到爆炸浓度,液化石油气引燃能量0.26毫焦耳,燃烧热量每个立方米为93.244兆焦耳,与蒸煮炉热源相接触,是导致此次煤气爆燃事故发生的直接原因。

2.间接原因

( 1 )惠州市惠阳区秋长湘下木桶饭二分店

惠州市惠阳区秋长湘下木桶饭二分店未建立健全安全生产规章制度、制定安全生产责任制;未制订生产安全事故应急救援预案并进行演练,未对经营场所进行经常性的安全检查;未对员工进行安全生产教育和培训;未如实告知员工作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;违规搭建液化石油气储存场所。上述内容是造成该起事故发生的间接原因,对事故的发生负有责任。

(2)深圳市深岩燃气有限公司

深圳市深岩燃气有限公司未按照《广东省燃气管理条例》的规定向经营所在地点燃气行政主管部门申请经营;对分支机构坪山田心供应站石井服务点管理不到位;对安装管道人员资质把控不严,对供气用户安全检查不到位。上述内容亦是造成事故发生的间接原因,对事故的发生负有责任。

(3)秋长街道白石村委会

秋长街道白石村委会未认真贯彻落实国家安全生产方针政策,未认真履行职责:在日常安全生产检查中,排查隐患不到位;对村民小组指导力度不够。

(4)秋长街道执法队

秋长街道执法队履行职责不到位;对燃气管理的日常执法巡查管控不到位;未及时发现湘下木桶饭店乱搭乱建的违法行为。

(5)秋长街道办事处

秋长街道办事处对辖区生产经营单位安全监管不到位;对开展燃气管理、违章搭建等工作指导不到位。

(6)原区食品药品监督管理局

原区食品药品监督管理局对消费环节的餐饮服务许可和食品安全监督管理不严,未及时发现湘下木桶饭店《食品经营许可证》届满的情况。

(二)事故性质认定


经调查认定,该起事故造成22人受影响,其中轻伤2人,直接经济损失389550.35元,造成较大社会影响,惠州市惠阳区湘下木桶饭饭店“ 12·22 ”瓶装煤气泄漏爆炸是一起一般责任事故。

四、对事故有关责任人员和单位的处理建议

(一)建议区纪委、区监察委追究有关责任单位和责任人员的责任。

(二)根据《关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号)的指导意见,建议由区城管执法分局依法对惠州市惠阳区秋长湘下木桶饭二分店、深圳市深岩燃气有限公司跨区域经营进行行政处罚。

(三)建议责成秋长执法队向区城管执法分局作出深刻检查。

(四)建议责成秋长街道办向惠阳区人民政府作出深刻检查,并抄送区监察委、区安委办。

文章来源:安全生产事故分享

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