以降LDL-C为靶点，稳定和逆转斑块，减少心脑血管事件

编者按：心脑血管疾病严重威胁人类健康，具有发病率、致残率、死亡率和复发率均高的特点。目前，我国心脑血管疾病患者已达2.9亿人，且每年有很多人因此丧命。动脉粥样硬化斑块、高脂血症等是诱发心脑血管疾病的主要危险因素，早期干预，尽早药物治疗可降低事件发生率。如何稳定和逆转动脉粥样硬化斑块，一直是大家关注的话题，也是评估治疗效果的重要指标，本刊特邀北京大学第三医院祖凌云教授谈谈她的观点。

心脑血管事件高发，令人忧虑

心脑血管疾病是当今全球死亡率最高的疾病。中国心脑血管疾病患病率及死亡率仍处于持续上升阶段，与此同时，心脑血管疾病住院总费用也在快速增加，2004年至今，年均增速远高于国内生产总值增速。中国心脑血管疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题。

《中国心血管病报告2018》调查显示，我国心血管疾病现患人数为2.9亿，死亡率居首位，其中，脑卒中1300万，冠心病1100万，且患病人数仍在上升。从2009年起，农村心血管病死亡率持续高于城市水平。农村和城市心血管病死亡占全部死因的比率分别为45.5%和43.16%。中国城市和农村居民冠心病死亡率继续保持2012年以来的上升趋势，农村地区冠心病死亡率上升趋势明显。由于我国农村地区因心脑血管疾病死亡损失的寿命大于城市，且脑血管疾病死亡是寿命损失的最大原因，因此，重点管理农村人群以及防治心脑血管疾病是国家健康改善达标的重要途径。

血脂异常是斑块形成的扳机点

动脉粥样硬化是引起心脑血管疾病的主要病理基础。斑块形成是其疾病进展过程中的关键环节，也是临床可识别的评估和治疗着力点。

动脉粥样硬化早期在血脂异常等危险因素作用下，血管内皮细胞释放趋化因子，招募单核细胞至病变处，而单核细胞从内皮细胞之间移入内膜下成为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬氧化型低密度脂蛋白胆固醇（ox LDL-C）转变为泡沫细胞。在这个过程中，细胞因子和趋化因子大量生成，吞噬了大量oxLDL-C的泡沫细胞不断聚集、死亡，成为富含脂质的坏死核心，血管平滑肌增生形成的纤维帽覆盖其上，从而形成动脉粥样硬化斑块。

近十年来，中国成人血脂异常患病率大幅上升。2002年、2010年、2011年和2012年中国≥18岁人群血脂异常的患病率分别为18.60%、33.97%、39.91%和40.40%。高脂血症已被认为是导致动脉粥样硬化的“罪魁祸首”。脂质代谢紊乱，尤其是LDL-C水平上升，可造成血液粘稠度增加，脂类物质沉积在血管内膜，逐渐形成动脉粥样硬化斑块。不稳定斑块破裂或侵蚀，可形成血栓甚至阻塞血管，导致动脉供血不足甚至引发心肌梗死、缺血性卒中等心脑血管疾病。

强化降LDL-C，可稳定和逆转斑块

动物研究发现，把动物的高胆固醇饮食转为低胆固醇饮食，可缩小动脉粥样硬化斑块的面积；此外，研究还发现，减少斑块的脂蛋白暴露，可使巨噬细胞含量及泡沫细胞的形成下降，降低斑块内炎症标志物的表达，诱导抗炎标志物的聚集。而斑块逆转的标志是泡沫细胞和胞外胆固醇储备耗尽、巨噬细胞减少，LDL-C从斑块迁移，抗炎吞噬细胞替代炎症巨噬细胞。

现有证据表明，斑块的变化与LDL-C水平或LDL-C降低的幅度相关，因此，为预防斑块的形成或缩小斑块，应积极降LDL-C治疗。目前，降LDL-C最为经典且有丰富循证医学证据的药物就是他汀类药物，其可通过减少斑块内巨噬细胞数量，使斑块趋于稳定，显著降低心脑血管事件发生率和死亡率。

指南力荐，他汀类药物是降LDL-C优选

调查发现，我国LDL-C达标现状不容乐观，其中，高危和极高危患者的LDL-C达标率不足20%。分析原因，一个重要的影响因素是强效降LDL-C的他汀类药物使用率极低，仅达1.7%。通常认为高强度他汀每日剂量可降低LDL-C≥50%，已有研究结果表明，将LDL-C降低50%以上，才有可能使动脉粥样硬化斑块体积缩小甚至逆转动脉粥样硬化。

对近期发生过急性冠状动脉综合征（ACS）的患者，PROVE IT研究和MIRACL研究证实了中长期强化他汀治疗可降低ACS患者MACE发生率。对缺血性卒中患者， SPARCL研究证实了高强度他汀治疗可显著降低卒中/短暂性脑缺血发作患者再发卒中的风险及MACE事件，2018年ACC/AHA胆固醇临床实践管理指南建议极高风险ASCVD人群应接受高强度他汀治疗。然而，目前高强度他汀治疗在中国人群的应用尚存在争议。考虑到他汀的治疗存在“6%效应”，即他汀类药物剂量增加1倍，LDL-C降幅仅增加6%，以及中国人群的药物耐受性，建议应根据具体情况，制定个体化的他汀类药物治疗方案。如果患者已接受他汀类药物治疗，但LDL-C尚不达标时，需评估其原因。如药物治疗的依从性，生活方式是否改善，是否已使用最大耐受剂量的他汀类药物等。如调整上述因素后LDL-C水平仍不能达标，应建议联合非他汀类药物治疗。

血脂达标：药物治疗和管住嘴“两手抓”

心脑血管疾病的发生与多种因素相关，如饮食习惯、生活方式和家族遗传史等，合理饮食是治疗血脂异常的基础，改善生活方式有助减少促进血脂进入血管壁的危险因素。因此，为预防心脑血管事件发生，要进行饮食调节，减少脂肪和胆固醇的摄入，增加含高纤维素的新鲜蔬菜的摄入，多吃豆制品；多喝水以补充水分；适当加强运动，例如做有氧运动可加速体内的新陈代谢；避免久坐、熬夜等不良习惯。若通过改善生活方式，血脂仍未达标，要尽早启用药物治疗；对高危和极高危的患者，应优选强效他汀类药物。

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专家简介

祖凌云，医学博士，美国约翰霍普金斯大学博士后，现为心内科主任医师、教授、博士生导师，FACC。

北京大学第三医院心内科副主任，国家卫生健康委员会心血管分子生物学与调节肽重点实验室副主任，北京大学医学部心血管内科学系秘书。

工作在心血管内科的临床一线，从事临床、教学和科研工作。掌握冠心病、高血压、心力衰竭等疾病的治疗，尤其擅长心血管急危重症的救治。目前，作为项目负责人承担多项国家自然科学基金、北京市自然科学基金、首都特色等研究基金。担任国际心脏研究会中国分会转化医学委员会委员、中华医学会心血管病学分会第九届委员会动脉粥样硬化与冠心病学组秘书、中华医学会心血管病学分会第十届委员会精准医学学组委员、中华医学会心血管病学分会第十一届青年委员、中国医促会心血管分会青年委员、中国医师协会心血管内科医师分会第三届\第四届委员会青年医师工作委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会第四届委员会青年医师工作委员会委员、北京医学会心血管分会青年委员、北京药理学会心脑血管药理专业委员会第一届青年委员、美国AHA心肺复苏培训导师等。2019年第一届“中青年心血管病学菁英临床技术创新奖”。