|
《South Asian Journalof Cancer》杂志2018年4-6月季刊（2018 Apr-Jun;7(2):118-122）刊载了印度Nitesh Rohatgi， A. Munshi, P. Bajpai，等撰写的《HER2阳性乳腺癌单发脑转移瘤的临床治疗共识建议Practicalconsensus recommendations on HER2 +ve breast cancer with solitary brain mets》（DOI：10.4103/sajc.sajc_116_18.） （全文链接：https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC5909288/） 乳腺癌是脑转移瘤的常见原发原因，至少有10-16%的患者发生脑转移。转移性乳腺癌患者生存率的延长和更好的影像学技术的应，用与脑转移瘤的发生率的增加有关。目前的治疗包括手术、全脑放射治疗、立体定向放射外科治疗、化疗和靶向治疗。然而，这些治疗的时机和恰当的使用是有争议的，病人谨慎的选择使用现有的关系预后的手段是非常重要的。肿瘤学专家讨论了治疗的模式，以延长患者的总体生存率OS和提高HER-2阳性乳腺癌患者的生活质量。这个专家小组利用已发表的文献资料、大量学术肿瘤学家的实践经验和意见，得出了有利的临床共识建议。 乳腺癌是实体恶性肿瘤发生中枢神经系统转移的第二大原因。晚期乳腺癌患者脑转移瘤(BM)的发病率从10%到16%不等。尸检研究表明，真实的发病率可能被低估。，因为另外10%的BM属于人类表皮生长因子受体2 (HER2)阳性的乳腺癌或三阴性乳腺癌(TNBC)。TNBC和HER2阳性患者发生BM的风险高于管腔样疾病（luminal-like disease）的患者。多项研究表明，HER2阳性与发生脑转移的生物学倾向相关。先前的研究中已经发现，三阴性乳腺癌和人类表皮生长因子受体2 (HER2)阳性乳腺癌患者的亚组，发生脑转移瘤的风险增加，，多达一半的HER2阳性乳腺癌患者随着时间的推移会发生脑转移瘤。肿瘤亚型也是从癌症起病到发展出现脑转移瘤的中位间隔时间长短的重要影响因素。最近的一项大型研究显示，三阴性和HER2阳性的患者间隔较短，雌激素受体阳性的肿瘤患者间隔较长。 乳腺癌患者发生脑转移是一个灾难性事件，预示着不良的预后。尽管接受了治疗，患者的中位生存期在2 - 25.3个月之间。乳腺癌脑转移瘤患者的治疗方案是有限的，包括手术切除、全脑放疗(WBRT)、立体定向放射外科(SRS)、化疗和靶向治疗。一组肿瘤学专家在主题为《肿瘤- X -2017》的最新进展会议中讨论对患有HER2阳性的单发脑转移瘤乳腺癌患者可用的治疗策略。 《肿瘤学2017》的最新进展是由Ganga Ram爵士医院集团组织的，目的是讨论并达成一项共识声明，提供临床实践指南，以对应乳腺癌的常见发病情况。讨论基于国内和国际专业人员在专业领域的专业知识，所发表得乳腺癌患者现实生活管理（real lifemanagement）的循证和实践经验。专家小组审议了目前250名肿瘤学者，其中包括《肿瘤- x -2017》进展会议在场的医学肿瘤学者、放射肿瘤学者、外科肿瘤学者、分子肿瘤学者和放射影像学者的意见。 作为背景工作的一部分，编制了现有的最佳证据，并将其提供给专家组成员，以便在筹备专家组会议时进行审查。邀请参加本次会议的国内和国际专家也提供了从2017年肿瘤学最新进展会议代表中投票的数据。小组成员也被允许分享他们的个人经历，发表评论和记录不同意见，同时投票赞成协商一致的声明。共有六个广泛的问题是专家组所讨论的一部分[表1]。 过去，即使经过全脑放疗(WBRT)治疗，乳腺癌脑转移(BCBM)患者的中位生存率也较低，从3个月到6个月不等。 在引入有效的抗HER2治疗后，HER2阳性患者的BM诊断后生存率显著提高，而HER2阴性患者的生存率明显提高，主要是由于颅外疾病控制的改善。多项回顾性研究报告显示，HER2阳性患者在诊断为BM后的中位总体生存率OS约为2年。与此同时，随着OS的显著延长，死于脑部疾病进展的人数也在增加。 一项回顾性研究报告显示，多达50%的HER2阳性患者死于脑部疾病进展。这使得BM在HER2阳性患者中成为一个关键问题。为了改进管理，美国临床肿瘤学协会(ASCO)在2014年发布了一份关于这一问题的指导方针 如上所述，治疗方法包括对症治疗、手术切除单发转移、立体定向放射外科(SRS)治疗不适合手术的 (直径小于3厘米)较小病变、全脑放射治疗(WBRT)和化疗。 手术 为了达到持久的控制，手术切除是对预后良好、单发病灶，尤其是大病灶(直径3- 4cm以上)的患者的标准治疗。有几项随机对照试验确定手术切除在单发性脑转移瘤中的作用，其中显示了接受手术切除的患者的显著得生存获益（significantsurvival benefit）。对于数目有限的脑转移瘤BM (2-4个病灶)，且较大的病灶导致出现神经症状的患者，手术切除也可立即减轻肿块占位效应; 然而，手术对这些有限的脑转移瘤BM患者的生存的影响尚不清楚。由于手术切除后复发率高，通常建议术后进行放疗以提高局部控制。 立体定向放射外科治疗 立体定向放射外科(SRS)是一种利用多束交叉光束向靶体积发射高度适形的高剂量辐射的放射治疗技术。目的是在对周围正常组织的损伤最小的情况下产生消融作用。SRS通常采取单次找色，但也可以以5次或更多次的方式实施[分割立体定向放射治疗(FSRT)]。对于BM的局部控制, SRS可作为单独的治疗或全脑放疗(WBRT)后起局部加量boost的作用。 手术前或术后辅助治疗。目前有不同的技术可用于立体定向放射外科治疗，但没有证据表明其中一种技术优于另一种。一个好的SRS计划的要点是保持设备的稳定动性，紧密包饶肿瘤体积的边缘，出色的质量保证和在治疗前进行CT成像验证。 传统上，SRS被用于1-3个脑转移患者(单独或全脑放疗后)。然而，最近的证据表明，SRS单独可用于甚至高达10处脑转移瘤的患者。 术后及术前放射治疗 由于手术切除后复发率高，术后放疗通常被推荐为促进颅内控制。辅助全脑放疗WBRT是术后标准的治疗方法，尽管局灶性放疗(SRS/SRT)对瘤床边缘照射也是一个新兴的选择。多项研究表明，术后WBRT可以显著降低局部复发、远隔处脑转移新发和神经系统疾病导致死亡的风险，但总体生存率没有提高。由于WBRT相关的潜在副作用，临床医生使用术后SRS来延迟使用WBRT以改善颅内控制。由于SRS受肿瘤大小限制，FSRT被用于3厘米以上的大的手术后瘤腔，其控制率与SRS相似。
全脑放射治疗WBRT 脑转移瘤最重要的治疗方法之一是WBRT，尤其是在多发脑转移瘤的治疗。这种方法有两个主要目的:控制大的转移瘤和根除播散的脑内微小转移灶。大多数患者接受常规WBRT治疗，总剂量为30 Gy / 10，日剂量为3-4 Gy
。 手术切除后的WBRT的好处已经在前瞻性试验研究中得到证实， 95例有单发脑转移瘤患者随机分组进行WBRT或观察。研究显示，WBRT组患者在手术部位(10例与46%，P < 0.001)和大脑其他部位(14例与37%，P < 0.01)复发较少，但总体生存率未增加。争议存在于WBRT与SRS / SRT (病灶≤4)治疗的脑转移瘤患者。与WBRT相关的副反应，包括神经认知功能减退和生活质量的下降。此外，也缺乏直接比较WBRT技术与局灶性SRS治疗中保护海马的数据。WBRT会导致大脑中出现进行性神经病变的风险，这反过来也会对认知产生负面影响——这是在决策过程中需要考虑的因素。
靶向治疗HER2阳性乳腺癌脑转移 与雌激素和孕酮状态不同，有报道称HER2在原发和脑转移肿瘤中表达高度一致，这使得靶向治疗HER2阳性乳腺癌脑转移瘤成为可能。尽管HER2阳性乳腺癌患者的OS在曲妥珠单抗(T-DM1)时代有了很大的改善，这些患者的BM发病率近年来一直在增加。其中一个主要原因是血脑屏障使中枢神经系统成为肿瘤细胞的完美避难所。血脑屏障是一种有选择性地选择分子进入中枢神经系统的屏障。它由内皮细胞、基底膜和星形胶质细胞足突组成。当药物分子量从200Da增加到450 Da时，血脑屏障的渗透率降低了100倍。曲妥珠单抗作为一种大分子(145,531 Da)，不能穿透完整的BBB，但多种因素可以破坏BBB，包括转移性肿瘤、手术、放疗，这使得有限数量的大分子制剂能够穿透中枢神经系统血脑屏障。因为在HER-2阳性肿瘤患者中，BM的发生率更高，所以对这个亚型有特殊的关注。 HER-2阳性疾病的常规全身性治疗通常包括曲妥珠单抗(T-DM1)，在对一些患者(尽管数量有限)的[研究中，已被证明能穿过被破坏的血脑屏障BBB，并与较长间隔时间的脑转移瘤BM的进展展和乳腺癌脑转移BM诊断后的生存率有关]。
结论 对于HER2阳性的脑转移瘤患者，采取手术、放疗、化疗、抗HER2联合治疗是目前延长OS、提高患者生活质量的最佳途径。 按照转移瘤的数目、大小和位置，以及整体的系统疾病控制情况和患者的表现状况，目前的治疗手段包括放射治疗，立体定向放射外科SRS治疗或全脑放疗WBRT，和/或手术。全身性化疗方法正在获得越来越多的关注，并且在疾病早期越来越有效地使用。早期强力治疗可提高患者的功能状态，延长中枢神经系统疾病的控制和生存期。本讨论的结果是为HER2阳性的单发脑转移患者提供最佳和有效的治疗方案。 |
|
|
