|
《World Neurosurgery》杂志 2020年 3月刊载[135:390-391.]四川大学华西医院的Zhang L , Chen W , Hu Y , Chen J .撰写的《关于“伽玛刀放射外科治疗前庭神经鞘瘤的远期疗效”一文给编辑的信件。Letter to the Editor Regarding "Long-Term Outcomes of Gamma Knife Radiosurgery for Cystic Vestibular Schwannomas".》（ doi: 10.1016/j.wneu.2019.11.090.）。 最近，我们饶有兴趣地阅读了Lim等人在《World Neurosurgery》杂志上发表的一篇题为《伽玛刀放射外科治疗前庭神经鞘瘤的远期疗效( Long-Term Outcomes of Gamma Knife Radiosurgery for Cystic Vestibular Schwannomas)》的文章。在这项研究中,作者评估24例患者患有的囊性前庭神经鞘瘤(VS)接受伽玛刀放射外科治疗(GKRS)作为主要治疗方式的长期结果，并且比较瘤内和瘤周囊性前庭神经鞘瘤的结果。GKRS治疗后囊性前庭神经鞘瘤的控制率为75%,瘤内和瘤周囊性前庭神经鞘瘤的差异无统计学显著意义。随访中观察到囊肿和肿瘤缩小，但GKRS仅针对肿瘤而非瘤周囊肿。并给出了合理的解释。然而，有几个问题需要讨论。 首先和首要的是，目前还没有达成关于囊性肿瘤代表什么以及如何定义囊性肿瘤的共识。根据Thakur等的综述，在磁共振成像上，如果囊肿的直径≧肿瘤直径的2/3，大多数研究认为前庭神经鞘瘤是囊性的。因此，囊肿的体积比例将占肿瘤的(2/3)3，即约为30%，这与以上作者的研究相符。 但是，目前对囊肿形成的发病机制还没的大很好的阐明，了解其发病机制会有助于我们了解囊性前庭神经鞘瘤形成的动态变化。有从不同的角度对在囊性前庭神经鞘瘤中囊肿形成和扩大的几个假设， Antoni B型组织,它的特点是其疏松质地和放射状的肿瘤细胞（loose texture and stellate tumor cells）,会在小囊肿中产生粘液瘤性材料聚集成较大的囊肿,压紧相邻的Antoni A型组织,因此生成包含Antoni A型膜样结构； Park等在囊性前庭神经鞘瘤中发现异常的血管增生、富含含铁血黄素的巨噬细胞（hemosiderin-laden macrophages,）、含铁血黄素的沉积（hemosiderin deposits,）、以及血栓性的血管，提示反复的瘤内微出血可能导致囊肿形成和扩张； 在囊性前庭神经鞘瘤的囊液和囊壁内检测到肿瘤细胞来源的基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases）的表达。这些蛋白水解酶被认为在多种囊性肿瘤的囊肿形成和扩大中起着重要作用； 从血-肿瘤屏障受损处渗出的血清蛋白，或肿瘤细胞分泌的蛋白，由于渗透作用，使囊内积液增多，最终导致囊肿增大。 其次，虽然对于囊肿的形成仍缺乏统一的观点，但正如作者所提到的，一般认为囊肿在伽玛刀放射外科控制了肿瘤的实体部分的情况下，可能会加速囊肿的扩大。Suzuki等人认为放射外科治疗后在相对较短的时段内，可导致自发性瘤内出血，并提出以下机制: 放射损伤的内皮细胞可释放血栓性细胞因子； 放射性静脉闭塞所导致的血管内流出阻力增加，可能引起出血； 肿瘤坏死，肿瘤残余组织充血，造成出血。 因此，当囊肿与脑干相邻时，放射外科治疗囊性前庭神经鞘瘤可能会导致出血和囊肿的突然扩大，不能忽视因脑干受压和因囊肿的意外增大所引起的阻塞性脑积水等危及生命的并发症。 所以，对上述作者的研究，我们想知道患者肿瘤毗邻甚至压迫脑干时，如何避免引起并发症。同时，我们想知道是否有患者在接受伽玛刀放射外科（GKRS）治疗后出现囊肿迅速扩大的情况，以及他们的后续治疗方法。 囊肿和肿瘤之间的位置可能影响伽玛刀放射外科（GKRS）的治疗反应，因为这是两个不同的过程。在瘤周囊性前庭神经鞘瘤中，因为蛛网膜的牵拉或出血过程，更容易发生治疗失败。 此外，与瘤周囊肿相比，瘤内囊肿受照的剂量较高。本上面作者的研究中，在肿瘤控制方面，瘤内和瘤周囊性前庭神经鞘瘤（VS）的差异无统计学显著意义。然而，在该研究的图2中显示瘤周囊性前庭神经鞘瘤（VS）患者的累计无进展生存时间较好。 总之，我们陈述的观点认为，因为其生物学行为的不可预测性，要强调囊性对囊性前庭神经鞘瘤应该谨慎治疗。一个前瞻性的，大规模的，随机的试验是必要的，以评估伽玛刀放射外科（GKRS）治疗囊性前庭神经鞘瘤的有效性。 【原文作者回复】 《World Neurosurgery》 杂志2020年3月[135:392.]同时刊登韩国（庆熙大学）Kyung Hee University的Lim SH , Park CK , Lim YJ .的回信《In Reply to the Letter to the Editor Regarding "Long-Term Outcomes of Gamma Knife Radiosurgery for Cystic Vestibular Schwannomas".》( doi: 10.1016/j.wneu.2019.12.076.)。 在回复《给编辑的关于伽玛刀治疗囊性前庭神经鞘瘤远期疗效的来信》时，我们很感谢Zhang等对我们最近一篇题为《伽玛刀治疗囊性前庭神经鞘瘤远期疗效》的文章的讨论和评论。他们在给编辑的信中提出的问题强调了对这一主题进行进一步前瞻性研究的必要性。 首先，如我们的论文所述，尚不清楚囊性前庭神经鞘瘤(VS)的确切定义。由于组织学特点，前庭神经鞘瘤多伴有小囊肿。因此，很难对囊性前庭神经鞘瘤给出一个简单的定义。正如他们在信中所提到的，一些关于囊性前庭神经鞘瘤的研究更倾向于根据囊肿的大小来定义囊性前庭神经鞘瘤。在我们的研究中，囊性前庭神经鞘瘤的定义为占肿瘤总体积30%的囊肿，使用Leksell GammaPlan系统10.1 (Elekta AB)，而不是简单地计算肿瘤直径的比值。我们认为我们的计算方法对于伽玛刀放射外科治疗(GKRS)是有意义的，因为这种立体定向放射外科治疗的靶区是一个三维结构。 同时，正如他们在信中提到的，有几种理论探讨了前庭神经鞘瘤中囊肿形成的机制，包括组织学差异、炎症反应、酶解理论和渗透压。此外，这些囊肿在接受伽玛刀放射外科（GKRS）治疗后可能会意外增大，导致不良结果。我们的研究描述了一些与GKRS治疗后囊肿增大相关的机制。然而，我们研究的一个重要方面是，当使用适当的处方剂量治疗囊性前庭神经鞘瘤时，可以预期会有良好的结果。 通常我们只对(包括囊肿)小于5cc的肿瘤、手术风险高的患者以及因年老或高危而难以手术治疗的患者使用GKRS治疗作为一线治疗。对于靠近脑干的有大的囊肿的患者，由于GKRS治疗后可能出现危险的并发症，应谨慎使用。只有实体肿瘤区域受到较低剂量的照射。放射治疗囊性前庭神经鞘瘤有时会导致危险的并发症，但这种情况并不少见。近一半的并发症发生在早期的研究中，使用高剂量的放射，但后来的研究报告并发症发生在大约7% - 10%的患者中。我们的研究还试图通过使用比以前研究更低的照射剂量来使放射性并发症最小化。在我们的研究中，我们使用10Gy的照射来治疗脑干附近的大囊肿。 Zhang等在他们的来信中(通过我们的研究图2)质疑了瘤周囊性前庭神经鞘瘤的预后优于瘤内囊性前庭神经鞘瘤的事实。然而，我们的数据(包括图2)显示肿瘤内囊性前庭神经鞘瘤的预后更好。肿瘤内囊性前庭神经鞘瘤的5年无进展率为77%，而瘤周囊性鞘瘤的5年无进展率为58%，这些结果很难解释，因为瘤周囊性前庭神经鞘瘤有更好的累积无进展生存时间。然而，纳入研究的患者数量不足以获得统计学上显著的结果，这是局限性所致。正如他们在信中所描述的，对囊性前庭神经鞘瘤应该谨慎治疗，因为它会导致立体定向放射外科治疗后意想不到的并发症。我们的研究结果强调，虽然伽玛刀放射外科（GKRS）在过去被不情愿地用于治疗瘤周囊性前庭神经鞘瘤，但适当的计划和处方剂量可以安全有效地控制这些肿瘤。 |
|
|
