《Journal of Neurosurgery》杂志 2018 年4月27日刊载[130(3):733-757.]瑞士、法国、加拿大、美国、日本、西班牙、英国、荷兰等国的 Constantin Tuleasca, Jean Régis, Arjun Sahgal,等十一位学者联合撰写的系统综述《立体定向放射外科治疗三叉神经痛：系统综述。Stereotactic Radiosurgery for Trigeminal Neuralgia: A Systematic Review》（doi: 10.3171/2017.9.JNS17545. ）。
【讨论3】
生活质量和患者满意度Petit 等报告GKS后中位80%的患者生活质量改善，这是疼痛缓解的直接结果，65%的患者认为GKS治疗对他们的病情是成功的。在分析时，维持疼痛缓解的患者的生活质量中位值为100%，成功率为100%。那些有临时治疗反应(中位8.5个月后疼痛复发)的患者生活质量中位改善率为80%，治疗成功率为60%。Jawahar等显示，患者自我报告的生活质量评分提高了90%，总体满意度提高了80%。Regis等研究100例接受GKS治疗的患者的生活质量，并进行了前瞻性随访。作者得出结论认为，RS治疗后所有的生活质量参数都得到了改善 (p<0.001)。Azar等比较GKS治疗前后的生活质量，指出统计学上，除了身体功能和由于身体问题造成的任务作用（role）受到限制外，所有领域的生活质量都发生了显著的积极变化。Pan 等评估了52例重症(BNI评分IV或V级)的患者生活质量，这些患者在基线时接受GKS治疗。GKS前的平均生理功能评分为55.9+7.7分，GKS后3个月的平均生理功能评分为66.3+8.1分。情感问题导致任务作用（role）受到限制的平均得分从GKS时的4.8 +9.9变化到GKS后3个月的86.5+12.6。社会功能的平均得分从32.0+5.7到80.3+8.7。在Regis等人的系列研究中，93.1%的患者没有后悔，他们会毫不犹豫地再次接受RS手术，而4.6%的患者后悔自己接受放射外科治疗，不会再接受治疗。
图5.合并初始疗效时(A)，既往接受过MVD术的患者与未接受过MVD术的患者有统计学差异，HR = 7.08 (95% CI 3.76, 13.34)， p<0.00001。对于疼痛缓解的长期维持(B)，差异无统计学意义，HR = 1.20 (95% CI 0.65, 2.24)， p = 0.56。
成本效益分析在5项研究中对TN手术的成本效益进行了分析。Pollock等纳入接受过153次干预(33次MVD术, 51次甘油注射[GLR]， 69次RS治疗)的126例患者，患平均随访20.6个月。与接受GLR和RS治疗的患者(2年分别为78% 相比 55%和52%，均为p=0.001)相比，接受MVD的患者获得并保持极好的预后。作者的结论是，对老年患者经皮治疗措施受结果的支持。此外，如果全身麻醉的风险是可以接受的，MVD应该是首选的手术。Tarricone等评估20例CKR患者和20例MVD患者，两组仅包括基线BNI评级为IV级或V级的患者。在6个月的随访中，这两种方法效果相同，但资源消耗不同:CKR为每个患者平均降低了34%的医院费用。作者的结论是，CKR是对MVD的成本节约方面的替代。Fransen比较了MVD、RFT、BMC和GKS。作者的结论是经皮技术比GKS更具成本效益。Sivakanthan等人通过使用医疗保险索赔数据库（Medicare Claims database）评估了3种不同手术的使用和成本效益。总共收集了1582项索赔要求。在接受手术的患者中，51.1%接受过MVD, 41.5%接受过RS治疗, 7.4%接受过RFT治疗。这些作者的结论是，最常用的外科治疗是MVD，紧随其后的是立体定向RS，而RFT尽管是最具成本效益的，却是最少使用的治疗方式。Holland等回顾性分析了89例接受过MVD(27例)、RFT(23例)和RS(39例)治疗的患者。基线上，患者的年龄差异显著(MVD组相比RFT组和RS组，平均53.9岁相比 76.2岁和74.5岁，p<0.001)。在组间，面部麻木差异显著，分别为11%、52%和28% (p <0.01)。2年的复发率,分别为22%相比74%和31% (p<0.01)；分别在平均时间为26+29个月、59+76个月和35+25个月内复发。作者的结论是，MVD是最昂贵的手术，适用于年轻患者，并且面部麻木和复发率最低。放射外科治疗的费用稍低，更可能在老年患者中进行，而且短期复发率与MVD的相似。射频神经根切断术是最便宜的和能立即缓解疼痛，但面部麻木发生率和复发率比例最高。MVD与RS相比:比较性研究由Linskey等进行的唯一的比较MVD手术和GKS(剂量80-90 Gy,靶向REZ,20%等剂量线上脑干受照最大剂量16 Gy)治疗的前瞻性,非随机队列试验，报告80例(36例应用 MVD手术,44例接受GKS治疗)的结果。在平均3.4+2.14年(范围0.17+8.5年)的随访中，MVD组初始和末次随访的无疼痛发作（FFP）率分别为100%和80.6%，GKS组的初始和末次随访的无疼痛发作（FFP）率分别为77.3%和45.5%。MVD组初始和2、5年随访时的精算无疼痛发作（FFP）率为100%、88%和80%，而GKS组初始和2、5年随访时的精算无疼痛发作（FFP）率为78%、50%和33% (p = 0.0002)。MVD组永久性轻、重度感觉丧失率分别为5.6%和0%，而GKS组永久性轻、重度感觉丧失率分别为6.8%和2.3%。并发症如脑脊液漏、听力丧失和持续性复视(各1例)仅在MVD组发现。作者的结论是，对于年轻和健康的患者，MVD应作为首选的一线手术治疗，而GKS应对年龄较大、有严重的健康问题或拒绝接受MVD干预建议的患者进行。在回顾性研究的框架下，Pollock比较了55例(年龄<70岁)接受后颅窝探查术(PFE)的患者和28例接受GKS治疗的患者。在平均25.5个月的随访中，接受后颅窝探查术(PFE)的患者更常见无药物治疗下的无疼痛发作（FFP）(1年75%，3年72%相比1年和3年均为59%，p = 0.01)。15%接受后颅窝探查术(PFE)后的患者有新的面部麻木或出现感觉减退，相比之下，43%接受GKS治疗后的患者有新的面部麻木或出现感觉减退(靶向REZ区，平均最大剂量为89.1Gy,p=0.02)。Oh等回顾性评估老年患者(年龄>65岁）接受MVD手(27例患者)与GKS治疗(18例患者，靶向REZ区，平均剂量77.8 Gy[范围70-84.3 Gy]，一个4毫米准直器)相比较。MVD组平均随访35.9个月和33.1个月，GKS组根据BNI疼痛强度评分,较好的预后(63% 相比55.6%，评分I或II级)和MVD组发现的早期反应,两组有相同的复发率。GKS组的并发症发生率较低，只有1例感觉迟钝(5.6%)，而MVD组有2例面部麻木，1例带状疱疹（herpes zoster）、1例脑脊液漏、1例听力障碍和1例硬膜下血肿。Nanda 等回顾性研究20例接受MVD治疗的患者和49例接受GKS治疗的患者，均未在既往或进一步接受干预，中位随访时间为5.3年。作者的结论是，在初始疼痛缓解率(MVD为100% 和GKS为84% , p = 0.055)和复发率(MVD为20% 和GKS为39% , p = 0.133)方面没有显著差异。在最后一次随访中，85%的MVD患者BNI评分为I级，而45%的GKS患者BNI评分为I级 (p = 0.002)。两组患者满意度相同。然而，本研究缺乏关于GKS技术细节的描述。图6显示了MVD与GKS的比较结果。对于疼痛缓解的长期维持，差异有统计学意义，HR = -0.29 (95% CI -0.49， -0.10)， p = 0.003。
图6.MVD与GKS治疗的疼痛缓解长期维持情况的比较，差异有统计学意义，HR = -0.29 (95% CI -0.49， -0.10)， p = 0.003。
然而，之前描述的结果需要考虑几个因素，包括并发症的总体风险。微血管减压术的风险高于R治疗S，包括严重面部麻木发生率(1.8%)或主要的并发症，如化学性脑膜炎(19%)、脑脊液漏(1.7%)、同侧听力丧失(1.3%)、眼外肌麻痹(1.2%)、面瘫(1%)，术后死亡率很低(0.2%)。微血管减压术是参考技术，而SRS治疗可推荐作为替代(III级循证证据)。经皮的治疗措施经皮技术是消融性的，因为它们通过热能(射频治疗RFT)、化学损伤(甘油神经根毁损术)、或机械损伤(微球囊压迫术BMC)破坏神经纤维。在这个框架内，它们经常造成不同级别的面部麻木，作为一个条件的完整和持续的疗效。所有这些技术的初始疼痛缓解率在90%到97.6%之间，3年后疼痛缓解率下降为53%到69%之间，有高达20%-23%的患者出现严重麻木。这些治疗措施有很高的复发率(平均18个月的非常短的复发率高达26%)。此外，其他与治疗措施相关的并发症包括暴露性角膜炎(0%-2%)、痛性感觉缺失(0% -2.5%)、令人困扰的感觉减退(4%-10%)和咀嚼无力(0-12%)。报告的质量自2003年以来,Zakrzewska等人提出了一种收集数据和报告手术治疗TN的协议。符合这种做法的完全随访期内(有随访期的例外情况[with the exception of the follow-up period[)的唯一的放射外科文件仍然是一份由Regis等撰写的。我们相信在以后的论文中,有更容易也更标准化的结果比较的,每个人都应该遵循这些建议。结论放射外科治疗三叉神经痛（TN）目前被认为是标准微血管减压术（MVD）的微侵袭替代方法。随着时间的推移，技术的不断改进旨在提高RS的安全性和有效性。90年代初MRI的可用性在很大程度上促进了对这一适应证的评估，因为它能直观、更好地显示三叉神经。在诊断后的前3年对有药物耐药性的患者应进行先期放射外科治疗。虽然长期来看，放射外科（RS）的疼痛缓解率较低，但应进行仔细的、个体化的分析，两种干预措施的风险应与患者的年龄、解剖状况和潜在益处相平衡。虽然大多数分析研究系列使用后部靶区,比较性研究表明半月神经节前部靶区的具有相似的初始疼痛缓解率伴较低的毒副作用发生概率(以及令人困扰的和非常令人困扰的感觉减退的发生概率较低,)，且在长期的基础上维持较高的无疼痛发作（FFP）反应率。尽管只有一项循证I级水平的研究(Flickinger 等)，其余研究都包含II级循证证据，以帮助指导典型三叉神经痛（TN）患者的管理，并考虑到回顾性系列研究的局限性，已经达成一些共识声明(表5)。表5.最后提出的建议 循证级别 | 建议 | II | 单次分割放射外科优于大分割放射外科。 | II | 既往手术史是放射外科治疗后疼痛缓解的负面预测因素，但这个因素不是放射外科治疗的禁忌证。 | II | 神经血管冲突不是放射外科的负面预测因素。 | II | 最小有效剂量为70Gy。 | I & II | 不要增加所治疗的神经的长度；只使用一个4毫米的等中心点；使用两个等中心点(连续的或同中心的)产生相似的初始有效率，但毒副作用增加(所谓Flickinger效应);在90Gy时不要使用射线束通路的挡块。 | II | 前部靶区和后部靶区有相似的初始疗效、 | II | 相比后部靶区，前部靶区有较低的感觉减退、令人困扰的感觉减退的发生率。 | II & III | 包括干眼综合征在内的其他的并发症，只能在后部靶区中见到。 | II & III | 与后部靶区相比，前部靶区有较高的长期基础上的（7和10年随访）疼痛缓解率。 | III | 推荐将SRS治疗作为MVD技术用于治疗典型的三叉神经痛的参考技术的替代。 | III | 如果在疼痛起病后的头3年接受SRS治疗，则可获得较好的初始无疼痛反应。 | III | 最大有效剂量为90Gy。 | III | 超过90Gy时，疗效相似，但并发症发生率较高。 | III | 直线加速器（LINAC）和射波刀放射外科（CKR）导致较高的令人困扰的感觉减退发生率。 | 前部靶区=在三叉神经脑池段放置唯一的4毫米靶点，距离三叉神经出脑处的位置约7-8毫米;后部靶区=在三叉神经出脑干处放置唯一的4毫米靶点。 |
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