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国家卫生健康委
膀胱癌诊疗规范（2018年版） 非肌层浸润性膀胱癌指局限于膀胱黏膜层（Tis、Ta）及固有层（T1），且肌层未见浸润的膀胱乳头状恶性肿瘤，既往称为表浅性膀胱癌。 TURBt是非肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方式，其目的在于切除肉眼可见的全部肿瘤及对切除肿瘤组织进行病理分级、分期。肿瘤完全切除的方式包括分块切除（包括肿瘤、膀胱壁基底及切除区域边缘）或整块切除（用单极或双极电切、铥激光或钬激光整块切除肿瘤）。
TURBt常见术后并发症有膀胱穿孔、持续性出血及尿道狭窄等（少量血尿及膀胱刺激征为早期术后常见并发症，常能自行缓解）。首先应分辨穿孔属于腹膜内还是腹膜外，对于腹膜外穿孔，延长留置导尿管时间一般可自愈，对于腹膜内穿孔，建议进行开放性手术修补。术中应注意避免过度充盈膀胱，切除侧壁肿瘤时可配合应用肌松剂防止闭孔反射，以避免膀胱穿孔。术后出血经保守治疗无效者需行内镜下电凝处理，并彻底检查其余的膀胱黏膜和膀胱颈。内镜止血后应嘱患者暂停抗凝药物并避免增加腹压的动作。术中应尽量避免损伤尿道，对于轻度尿道狭窄者首选行尿道扩张术。NMIBC电切术后肿瘤残余是术后复发的重要原因之一。②首次电切标本中没有肌层组织，TaG1（低级别）肿瘤和单纯原位癌除外；二次电切与首次TURBt术后间隔时间若过长会影响后期灌注化疗，若过短则可能影响术中判断，目前推荐首次术后2-6周左右行二次电切，原肿瘤部位需要再次进行切除。依次切除原肿瘤基底部位（包括周围黏膜炎性水肿区域）、其他可疑肿瘤的部位，需切除至膀胱深肌层。建议在基底部以活检钳或电切环取活检，必要时可以进行随机活检。二次电切术后并发症主要有出血、尿道损伤等，经保守治疗均可恢复。推荐在二次电切术后24 小时内即刻灌注治疗，但对于术中出现膀胱穿孔或严重的肉眼血尿者不建议灌注。对于高危NMIBC患者，若二次电切术后病理未见肿瘤残存，推荐膀胱灌注BCG或化疗药物。若术后有肿瘤残存，推荐行BCG膀胱灌注治疗或膀胱切除术；若二次电切病理期为MIBC，则建议行根治性膀胱切除术。目前临床常用的激光有钬激光、绿激光及铥激光等，激光手术前需行肿瘤活检以明确病理诊断。
光动力学治疗（PDT）适用于膀胱原位癌、不能耐受手术、BCG灌注治疗失败等情况的患者。部分有足够切缘的单发孤立性肿瘤、膀胱憩室内肿瘤且随机活检未发现原位癌的患者，可行膀胱部分切除术。适用于多发及反复复发高级别肿瘤、高级别T1期肿瘤或者高级别肿瘤合伴有原位癌、淋巴血管浸润、微乳头肿瘤或BCG灌注失败的高危NMIBC患者。非肌层浸润性膀胱癌患者TURBt术后复发率较高，其术后复发与原发肿瘤切除不完全、肿瘤细胞种植或新发肿瘤有关，部分患者可进展为肌层浸润性膀胱癌，因此，推荐NMIBC患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗（包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗）。包括早期灌注（诱导灌注）：术后4~8周，每周1次膀胱灌注；之后维持灌注：每月1次，维持6~12个月。注意事项： ①低危NMIBC患者术后即刻灌注后，肿瘤复发率很低，因此即刻灌注后不推荐维持膀胱灌注治疗。 ②中危NMIBC患者，一般建议术后即刻膀胱灌注后，继续膀胱灌注化疗，每周1次，共8周，随后每月1次，共10个月，预防复发。 ③对于高危NMIBC患者，推荐术后膀胱灌注卡介苗（BCG），预防复发及进展。若复发耐受BCG，可选择术后维持膀胱灌注化疗。 常用灌注化疗药物包括吡柔比星、表柔比星、丝裂霉素、吉西他滨等。尿液的pH值、化疗药的浓度与膀胱灌注化疗效果有关，为减少尿液对药物的稀释作用，灌注前应禁水6小时，化疗药物应通过导尿管灌入膀胱，并保留0.5-2小时。膀胱灌注化疗的主要不良反应是化学性膀胱炎，与灌注剂量和频率相关，表现为尿频、尿急、尿痛，轻者在灌注间歇期可自行缓解，严重者可伴有肉眼血尿或尿中有脱落的膀胱黏膜排出，若出现严重的膀胱刺激症状，应延迟或停止灌注治疗，多数不良反应在停止灌注后可以自行改善。BCG是高危非肌层浸润性膀胱癌TURBt术后首选的辅助治疗药物。与单纯TURBt相比，TURBt术后联合BCG膀胱灌注能预防NMIBC术后复发，降低中危、高危肿瘤进展的风险。其绝对适应证包括高危NMIBC和膀胱原位癌，相对适应证为中危NMIBC患者，不推荐低危NMIBC患者使用BCG膀胱灌注治疗。注意事项： 建议术后2-4周后开始进行膀胱腔内BCG灌注，忌术后即刻灌注。 TURBt术后两周内/有严重血尿/外伤性导尿后/有症状的尿路感染患者禁行BCG膀胱灌注治疗。 BCG膀胱腔灌注治疗的主要不良反应有膀胱刺激症状、血尿及全身流感样症状等。膀胱原位癌（Tis）属于非肌层浸润性膀胱癌，分化差，是高度恶性肿瘤，发生肌层浸润的风险高于Ta、T1期膀胱癌。Tis常与Ta、T1 期膀胱癌或肌层浸润性膀胱癌同时存在，是预后不佳的危险因素之一。Tis的标准治疗方案是TURBt术，术后辅助BCG膀胱灌注治疗。对于NMIBC患者TURBt术后膀胱灌注化疗后出现复发的患者，建议再次行TURBt治疗，术后可更换膀胱灌注化疗药物进行重新膀胱灌注治疗，也可选择BCG灌注，术前膀胱灌注化疗对再次卡介苗灌注的疗效无影响。对于反复复发及多发者，建议行BCG灌注治疗或根治性膀胱切除。对于卡介苗难治性膀胱癌（如随访时出现MIBC/BCG灌注三个月后出现高级别NMIBC/3-6个月时发现Tis/BCG治疗中或治疗后出现高级别NMIBC等）患者，推荐行根治性膀胱切除。对于TURBt术后复查时发现尿细胞学阳性但膀胱镜检查及影像学检查阴性的患者，建议行膀胱镜下随机活检、上尿路细胞学检查及影像学检查，以明确是否有肿瘤，必要时可行输尿管镜检查。若随机活检病理为肿瘤，则推荐BCG膀胱灌注治疗，若完全反应需维持灌注；若无效或部分缓解，可选择行全膀胱切除、更换灌注药物等。若上尿路肿瘤细胞阳性且输尿管镜及影像检查阳性，则需按照上尿路肿瘤治疗。NMIBC患者复查首选方法为膀胱镜检查，若发现膀胱黏膜可疑病变，则应行活检以明确病理结果。建议NMIBC患者术后3个月时进行第一次膀胱镜检查，若存在手术切除不完全、肿瘤进展迅速等情况可适当提前。对于低危患者，建议术后三个月内行膀胱镜检查，如第一次膀胱镜检查阴性，建议术后1年时行第二次膀胱镜检查，之后每年1次直到第5年。对于高危患者，建议前2年每3个月行1次尿细胞学及膀胱镜检查，第3年开始每6个月1次，第5 年开始每年1次直到终身。对于中危患者应依据患者个体预后因素及一般情况决定随访时间。随访过程中若出现复发，则治疗后的随访方案按上述方案重新开始。本文内容整理自： 国家卫生健康委 膀胱癌诊疗规范（2018年版）  好看的人都关注了
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