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近两年，由于免疫功能缺陷或低下的人群增多，感染一种像篮子状的真菌引发致命疾病的患者越来越多，分布范围越来越广。 这是一种罕见的致病菌，叫马尔尼菲篮状菌，它可发生于健康者，但更多见于免疫缺陷或免疫功能低下者，随着艾滋病感染者日见增多，马尔尼菲青霉菌病报道也逐年增加。主要累及单核-巨噬细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等，以肺及肝最为严重。常播散全身，病死率高，是一种严重的深部真菌病。只要个体免疫系统缺陷，它就会侵入机体，在营养丰富的深部组织器官生长繁殖，造成致命受伤。  篮状菌的子囊与篮球对照 【病例一】 这是湖南的一位18岁的男性学生， 2018年12月25日，因骑单车摔伤额部致「骨外露」治疗2个月，伤口迁延不愈。2019年2月25日就诊于中南大学湘雅医院。入院时有发热，测体温38.3℃，伴有畏寒，稍有咳嗽。患者受伤以来，精神食欲睡眠可，大小便可，体重无明显变化。 入院头部伤口情况：   胸部CT：双肺弥漫性病变，多发空洞，纵膈淋巴结肿大，肝脾肿大：医生考虑为感染性病变。 换药过程中取头部伤口分泌物培养：马尔尼菲篮状菌。 给予抗真菌治疗后，颈部淋巴结全部消失，头部皮损恢复如下图。  【病例二】 另一位是一女性患者，24岁，也是一名学生，浙江人，自2017年10月4日起无诱因自觉双侧颈部淋巴结肿大，无发热咳嗽等其他不适。于2018年4月8日入住复旦大学附属华山医院感染科。 入院后查体： 双侧锁骨上散在淋巴结肿大，最大2×2×2cm圆形质韧包块，无压痛，移动性可。 胸部CT扫描：两肺弥漫性病灶，两上叶支气管扩张，纵隔、颈部淋巴结肿大。 PET/CT检查：肝脾轻度肿大，腹膜后多发肿大淋巴结。全身多处浅表淋巴结肿大，双肺弥漫性多发结节影（以粟粒样结节为主，部分为空洞）。  箭头处为空洞部位 最终诊断： 入院48小时诊断为：马尔尼菲篮状菌病。由播散性马尔尼菲篮状菌感染引起的肺炎、淋巴结炎、扁桃体炎。该患者为青年女性，未婚未育，既往身体健康，无糖尿病、慢性肝炎等慢性疾病，长期生活在浙江城市环境中，否认饲养宠物等情况。  图为淋巴结组织荧光染色镜下 可以发现带有菌丝结构的真菌 什么是马尔尼菲篮状菌？ 马尔尼菲青霉菌于1956年在越南的竹鼠体内首次得到发现。马尔尼菲青霉菌于2015年更名为马尔尼菲篮状菌，之前的青霉菌病现称为篮状菌病。 马尔尼菲篮状菌在自然界的分布主要在土壤，竹鼠是自然宿主，为传播的媒介。  该病主要分布于东南亚国家，特别是泰国、印度东北部、老挝、越南等及我国南方地区广西、广东、云南等。（可能与该地区湿度有助于增加环境中真菌的蓄积、真菌生长或孢子释放入环境而增加马尔尼菲篮状菌病的发生有关）。 首例人类病例是生活在东南亚且身患霍奇金病的美国传教士。艾滋病感染者中的首例篮状菌病于1989年在曼谷发现。马尔尼菲篮状菌为条件致病菌，篮状菌病通常发生于免疫功能严重低下的患者。但其在有其他基础疾病的患者中也有报道，如自身免疫性疾病、癌症及糖尿病。马尔尼菲篮状菌也可以感染免疫功能正常的患者。  马尔尼菲篮状菌菌落 发病机制： 几乎不会通过皮肤传播，主要是经吸入方式入侵肺部引起肺部感染，然后通过淋巴和血循环播散到肝、脾、淋巴结、皮肤等。 临床表现： 马尔尼菲篮状菌病常隐匿发病，临床上本病分为局限性感染与全身系统性感染。 1、局限性感染特点：原发病灶与真菌入侵门户有关。由于病原主要由呼吸道入侵，吸入病原菌孢子，其临床表现不具特征性，极易误诊为支气管炎、支气管扩张或肺结核等。也可无症状或者有症状而被潜在疾病掩盖。若免疫功能下降，有可能发展成播散性感染。 2、播散型特点： 发热，可高达39~40℃，发热不规则，反复出现且持续时间长。 2 肺部受累表现为咳嗽、咳痰、胸痛等。 3 累及消化系统表现为腹痛、腹泻、脓血便（多见于儿童，尤其是艾滋病感染儿童）。 4 骨受累表现为溶骨性损害（主要发生于非艾滋病感染的患者，提示预后差、复发率高、需延长抗真菌疗程），包括骨周组织出现皮下脓肿。 5 血液系统主要表现为贫血，体重减轻，血小板减少，淋巴结和肝脾肿大。 6 皮肤损害（70%以上）：播散性感染的临床特征，皮损常见于面部、躯干上部及上肢，皮损种类多样，可出现丘疹、斑丘疹、结节、坏死性丘疹、传染性软疣样丘疹、痤疮样损害、毛囊炎及溃疡等。坏死性丘疹是本病最特征性的表现，隆起与皮肤的丘疹中央发生坏死，坏死处凹陷呈脐窝状。皮损中容易查到尔尼菲篮状菌，对临床诊断很有帮助。 专家提醒，过去艾滋病患者感染马尔尼菲篮状菌最为常见，现在免疫力正常的发病率越来越多，但还是非常有区域分布特点，广东、广西好发。马尔尼菲篮状菌病患者应尽早开始抗真菌治疗。感染马尔尼菲篮状菌的未治疗者或诊断延迟者的死亡率很高，尤其是中度或重度患者。 专家介绍 刘红 复旦大学附属华山医院检验科； 王新宇 复旦大学附属华山医院感染科； 李瑛 中南大学湘雅医院医学博士，主治医师； 彭稳中 中南大学湘雅医院，博士，主治医师； 侯茂丹 中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科。 |
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