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昨晚和一个朋友聊起了左心耳封堵，想起来断断续续接触也有六七年了，也曾经满怀热情地琢磨过，所以今天就来简单写一写。 左心耳封堵（Left atrial appendage occlusion，LAAO）主要针对的是左心耳，“our most lethal attachment”，现阶段已被广泛认同作为降低卒中风险的非药物策略，也是不适合长期抗凝治疗的非瓣膜病性房颤患者的替代方法。这个领域早在 TAVR之前就火过，热度延续至今，器械厂家众多，如下图。 图1 LAAO主要器械一览（A Watchman；B Watchman FLX；C和D A和B造影下和超声下植入案例。E Amplatzer Cardiac Plug ACP；F Amulet；G 透视下和H 食道超声下一枚 22mm ACP释放图）（这张图来自2017年的总结，可以想象这几年应该更多~~值得注意的是，这个领域国产进入非常早，因为技术门槛......） 相信大家对这些器械的作用原理已经耳熟能详，此处不赘述了，和其他领域（其他所有血管介入治疗涉及的领域…），胸腔镜下的很难撼动血管内介入的，外科的普遍比较难，这和研究结果临床证据无关，更多地和患者选择人性有关。（虽然笔者曾一度很喜欢 Lariat这个产品，且左心耳切除术最早其实也是个外科手术~） 大约有20%的卒中与房颤相关，因此房颤治疗一直是心脏领域的热点，而与后起之秀的其他介入领域不太一样的是，心脏领域的研究更加不缺（咱有的是人~）。大量研究来自于Watchman这个领先者，毕竟封堵器技术这么多年下来是现成的，所以显得临床证据更加重要，研究中主要和抗凝药物随机对照（事实证明华法林真是个神药，但依从性确实是个大问题）。 图2 Watchman主要临床研究一览（Protect AF和PREVAIL都是bayesian 非劣效研究，这个研究设计很有意思，省样本量的目的不晓得达到没~~） 图3 ACP主要临床证据一览 和想象中不同的是，除了口服抗凝药物禁忌的患者外，常规LAAO术后的患者仍需接受至少6个月的双抗血小板治疗。因此患者选择对这个术式非常重要，理想的候选者是能够耐受短期口服抗凝治疗然而不适合长期抗凝治疗的患者。此类患者可能包含HAS-BLED评分升高（≥3），消化道出血，需要长期抗血小板治疗（做过PCI等），肾功能衰竭和严重体弱的患者。 图4 Protect AF和PREVAIL研究的非瓣膜病性房颤患者荟萃分析 LAAO和房颤消融的关系，可以看下，今年2月发表在Europace上的这篇文章，研究者们针对2013-2015年的EWOLUTION（欧洲/中东/俄罗斯）和WASP（亚洲/澳大利亚）注册数据，对1,140名进行房颤消融和LAAO手术的患者随访（全部为先消融后植入封堵器），由术者自行决定是否进行围手术期抗凝治疗以及肝素化、术中凝血时间，随访2年发现缺血性中风/短暂性脑缺血发作/全身性血栓栓塞的复合终点比率 1.09 100PY（每100名患者-年），非手术相关的出血事件 1.09 100PT。对比每个风险评分的预期比率，相对减少了84%和70%。 该研究同时显示，92.9%的患者术后短暂地服用了口服抗凝药物，其中54.2%非维生素K拮抗剂NOAC，38.7%华法林；但是在首次随访后，即有94%的患者停用口服抗凝药物。2年随访结束时，81.9%的患者使用抗血小板药物（1.5%双抗和80.4%单抗）。（这应该算是普遍用药习惯） 图5 根据 CHA2DS2-VASc评分计算与该研究实际发生率的比较 图6 2年随访患者的药物使用情况 同样在今年5月，另一篇很有意思的研究，来自于Muhammad R. Afzal教授（Ohio Vanderbilt University Medical Center）等发表于Heart Rhythm上，探讨了多中心介入下取回移位LAAO器械的方法（不介入那就只能外科开了~）。移位LAAO器械有四种取回途径，（1）从左心耳LAA取；（2）从左心房LA取；（3）从左心室LV取，和（4）从主动脉Aorta取。 研究者们研究了10例不同中心的成功取回经验，7例立即取回，4例则是术后延迟取回，取回之前的中位时间为45天。平均左心耳直径和器械直径分别为16mm和21mm，从LA取回1例，LAA-2例，LV-2例，Aorta-6例。使用Snares和Raptor抓取装置成功从左房或左心耳取回了移位的器械，左心室的2例为Snares和手术取回，Snares（5例）和抓取钳实现了从主动脉的取回。其中5例患者再次成功植入了大尺寸的LAAO器械，另一半则根据术者的选择未予再次植入。唯一的并发症是一例假性动脉瘤。 图7 经股动脉取回必须选择大尺寸的输送鞘（A 用于Micra植入的27 Fr鞘管；B 用于MitraClip植入的24 Fr可调弯导引鞘；C 用于冷冻的14 Fr 可调弯鞘；D 三圈套圈Snare E 单圈套圈Snare）（所有介入器械一家亲~） 图8 21mm LAAO器械释放后的突然移位，C和D图 图9 其他可选择的抓捕工具（A 带钳口和远端线圈的异物取回钳；B A的示意大图；C Raptor抓取钳，D C的示意图） 图10 使用三圈Snare成功将LAAO器械取回（A Snare将器械包围；B 器械部分嵌入主动脉16 Fr鞘中；C 器械完全压缩回撤入鞘；D 撤回体外） 今天就说到这，随着LAAO植入的不断增长，预计后期各类的研究也会愈发深入，小小期待下后面数个大型真实世界研究的结果。 参考文献： 1. Ricardo Kosturakis, Matthew J. Price. Current state of left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports(2018)20:42. 2. Yoshihiro Morino, Yoshifumi Nakajima. Structural heart intervention for prevention of embolic and hemorrhagic stroke: The new field of neurocardiology. J Cardiol (2020), https:///10.1016/j.jjcc.2020.04.007. 3. Muhammad R. Afzal, Christopher R. Ellis, James Gabriels, et al. Percutaneous approaches for retrieval of an embolized or malpositioned left atrial appendage closure device: A multicenter experience. Heart Rhythm. Avaliable online 25 May,2020. 4. Karen P. Phillips, Aleksandr Romanov, Sergey Artemenko, et al. Combining left atrial appendage closure and catheter ablation for atrial fibrillation: 2-year outcomes from a multinational registry. Europace (2020)22,225-231. |
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