「二甲双胍」是2型糖尿病人的首选药物，而且是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。
但是，二甲双胍也有比较明确的不良反应，为确保降糖疗效，尽量降低不良反应，糖友们切记注意以下四个用药细节。
1.二甲双胍，首选哪种剂型？
二甲双胍最常见不良反应是胃肠道反应。
开始用药时，约10%~25%的患者会出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻和金属味等；随着时间延长，胃肠道反应可减轻、消失或耐受。
二甲双胍胃肠道不良反应：普通片或胶囊＞肠溶片或肠溶胶囊＞缓释片或缓释胶囊。
但是，对于餐后血糖明显升高的患者，更宜选用普通片或肠溶片。因为，二甲双胍普通片和肠溶片的血药浓度达峰时间约2~3小时；二甲双胍缓释片的达峰时间约7小时。
2.有氧运动时，是否需要调整剂量？
静坐者的胰岛素抵抗大于运动者，适当的运动可提高胰岛素的敏感性。
糖尿病患者每日坚持不短于10分钟的有氧运动，可以有效地改善胰岛素抵抗。即使短暂的体力活动（走动或家务），也可以有效地快速降低餐后高血糖。
二甲双胍单药治疗，不会引起低血糖，运动前后也无需调整剂量；但是，当与胰岛素、胰岛素促泌剂（格列美脲、格列吡嗪、那格列奈等）联用时，需防范低血糖风险。
3.长期服用，如何补充维生素B12？
二甲双胍可抑制维生素B12的吸收，但可通过补充钙剂逆转。
二甲双胍药品说明书和国外诊疗指南建议：长期服用二甲双胍的患者，患者至少每年见检查一次血象，尤其是贫血、周围神经病变患者。
2016年版《二甲双胍临床应用专家共识》建议：长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素B12；不建议服用二甲双胍的患者常规监测维生素B12的水平。
温馨提示：甲钴胺可用于周围神经病变的治疗，也可用于治疗巨幼红细胞性贫血，但应避免滥用。
4.二甲双胍，应注意哪些相互作用？
二甲双胍不与血浆蛋白结合，不经过肝脏代谢，因此极少发生药物相互作用。
二甲双胍主要以原型通过肾脏排泄，当与地高辛、西咪替丁；雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧苄嘧啶等经肾小管分泌的阳离子药物合用时，应注意监测血糖。
了解了二甲双胍以上4点用药细节，绝大部分糖友都能很好控制血糖了。
但血糖依旧居高不下的糖友，下面用3个案例结合指南的形式来讲解：如何调整二甲双胍的治疗方案，既能血糖达标，又使得用药量少。
案例一：血糖不达标，别急着加药
指南：二甲双胍为单药治疗的首选。生活方式干预治疗是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。
现实版：糖友A，女性，85岁，诊断糖尿病后一直服用二甲双胍1000毫克，每日2次。每天饮食控制（仅甜食和水果控制）和运动控制（每天下午散步半小时），血糖基本达标。
1个月前因为扭伤了腰，活动量减少，仅有室内活动。血糖开始升高，早餐后血糖达到13.8mmol/L，单药治疗控制不理想，计划加用阿卡波糖50毫克，每日3次。
达标版：由于患者的儿子第2天中午才能将阿卡波糖送到。因此患者进行了饮食调整，第2天早餐将往常早餐一浅盘带汤面条（1两左右），吃少量咸菜的习惯，改成吃1小碗面条（半两左右），配西红柿鸡蛋汤（全家人吃），吃1个煮鸡蛋，喝1盒牛奶，再测早餐后血糖为9.2mmol/L，饮食控制效果明显（按餐盘法和血糖生成指数法控制）。
以后几天陆续几次测餐后血糖，一直在10mmol/L左右，阿卡波糖就未再服用（没拆包装）。
小结：对于糖尿病患者来说，药物治疗和生活方式干预缺一不可，病史较短时，简单的饮食和运动控制尚可达标，但随着病史、年龄和病情等因素的变化，单药二甲双胍治疗可能达标困难。但由于饮食控制仍有改善之处，继续单药治疗仍然能够达到良好控制。
案例二：二甲双胍服用频率讲究多
专家共识：二甲双胍的血浆半衰期为5.1小时，但其同时分布于红细胞储藏室，使得全血清除半衰期达17.6小时。
二甲双胍1000毫克，2次/天，可维持24小时有效血药浓度。可根据患者状况个体化治疗，通常剂量1500～2000毫克/天，分2～3次服用。
现实版：糖友B，一直吃的是500毫克(1片)的二甲双胍，早、中、晚各1片，因为要每日3次口服，他中午在外，经常忘记服药，空腹血糖和餐后血糖就忽高忽低。
由于同时吃阿卡波糖每日3次，每次1片，餐后的血糖基本达标。但空腹血糖总是在8mmol/L以上，特别是由于患者晚餐吃得多，第2天的空腹血糖经常到在8～10mmol/L之间。
达标版：门诊就医后，二甲双胍调整成早1片，晚2片(共1500毫克)，一周后，空腹血糖达标。
小结：根据二甲双胍的血药浓度特点，每日2次能够保证效果,因此把经常忘记的午餐二甲双胍停掉，同时此患者晚餐饭量较大，因此把晚餐后二甲双胍改为2片，一天3片的总剂量没有变化，但更侧重控制空腹血糖，一周后血糖就基本达标了。
案例三：二甲双胍+口服药如何调整
专家共识：关于二甲双胍联合磺脲类药物的疗效，二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出；磺脲类药物可促进胰岛素分泌，两类药物联合，作用机制互补，具有更全面针对2型糖尿病患者病理生理缺陷的特点；不达标的患者，可以联合DPP-4抑制剂，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。
现实版：糖友C，32岁女性，2018年4月24日就诊时，空腹血糖6.4mmol/L，早餐后血糖9.6mmol/L，糖化血红蛋白9.8%。患者身高160厘米，体重63公斤（体脂率30%），病史1年，有糖尿病家族史；双腿麻木有针刺感。目前未生育，因职业原因（餐饮）酒量较大，经常每天啤酒8瓶，红酒1瓶。
服用降糖药物有3种：二甲双胍每次1片，每日2次；磺脲类药物达美康缓释片每日1次；DPP-4抑制剂维格列汀50mg,每日2次。
达标版：针对患者32岁尚未生育，血糖未达到理想控制的情况，干预方案为3种降糖药物不变，加大饮食和运动指导，特别是禁酒。
运动按照运动时间、强度、频率、形式这4个要点进行指导。患者办了健身卡，每周5次到健身房跑步，特别加大了运动强度，跑步机速度由时速5～6公里，逐渐提高到8～10公里，增加抗阻运动，如哑铃等器械。
5月29日第4次就诊后，体重降至120斤（体脂率由30%降至25%），空腹血糖在5.6～6.1mmol/L之间，三餐后血糖在6.2～7.5mmol/L之间，3种口服药中，达美康缓释片停用，其他二甲双胍、维格列汀剂量不变。
小 结：二甲双胍联合两种降糖药物不变的情况下，加大饮食和运动指导，1月后体重下降6斤，从体脂率下降的情况看（体脂率由30%降至25%），脂肪总量减少不少，因此胰岛素抵抗的情况大大改善，血糖达到理想控制，已经做好了一个健康备孕妈妈的准备。
总结
这3个案例均涉及二甲双胍降糖药，之前血糖居高不下或者控制不达标的案例中，二甲双胍只是进行了最佳剂量的调整（按照指南和专家共识）。
就诊后先把血糖控制平稳，基本达标后，又按照2型糖尿病防治指南的要求，进行了行为改变指导、饮食、运动、监测血糖和并发症等调整，药物治疗做到了只减不加。
