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骨关节炎 骨关节炎 (osteoarthritis，OA) 是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，主要表现为关节疼痛及压痛、关节活动受限、关节畸形等。流行病学调查结果显示，我国 65 岁以上人群中超过 50% 为 OA 患者[1]。 来自中国人民解放军总医院(301 医院)风湿科朱剑教授和北京大学人民医院风湿免疫科张学武教授，基于最新 OA 相关指南与临床研究结果，分享了 OA 全程诊疗管理经验，并与北风湿免疫科黄慈波教授共同探讨了 OA 热点问题。 炎症反应：OA 不可忽视的发病机制  OA 曾经被认为是一种「磨损」性疾病，但现在人们开始认识到它是一种以「低度炎症」为特征的炎症性疾病。国际骨关节炎研究协会（OARSI）对 OA 的定义中也提到，OA 的特征是由微损伤和宏观损伤引起的细胞应激和细胞外基质降解，激活了包括先天性免疫系统促炎通路在内的适应性修复反应失调[2]。 促炎症细胞因子 IL-1β， IL-6 和 TNF-α 在 OA 的发病机制以及疾病严重程度中扮演着重要角色, 关节组织中的软骨、软骨下骨和滑膜也都在骨关节炎发病机理中起关键作用，并且还可能与全身性炎症有关[3,4]。因此炎症反应是 OA 重要的发病机制之一，需要及时控制，临床诊治管理中不可忽视。 阶梯化治疗：OA 患者的综合管理是关键 OA 治疗的早期目标应着重于减缓疼痛和僵硬，维持并促进骨关节功能；而长期目标则包括预防关节损伤进展和改善生活质量[5]。 《美国风湿病学会/关节炎基金会手、髋和膝部骨关节炎管理指南（2019 版）》（2019 ACR）中提出，对于 OA 患者，综合管理至关重要。一方面需对患者进行基础治疗，包括患者教育、运动治疗、行为干预以及物理治疗；另一方面则是对患者进行药物治疗，包括口服、局部 NSAIDs 用药以及关节内注射用药[6]。 我国也提出了 OA 的阶梯化治疗，如图 1 所示。其中药物治疗总体原则为根据 OA 患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗[7]。  图1.OA 阶梯化治疗 NSAIDs：OA 药物治疗的一致推荐 非甾体类消炎药（NSAIDs）是骨关节炎药物治疗的常用药物，可抑制 COX 酶活性，抑制前列腺素生成，缓解炎症，保护肌肉骨骼，达到缓解疼痛、改善关节功能的作用[8]。 基于现有证据，2019 ACR 指南将治疗方法的建议强度进行了分级，分别为强烈建议和条件性建议。药物治疗中，口服 NSAIDs 是唯一手、髋和膝关节 OA 患者均适用的强烈建议，强烈推荐膝关节OA患者局部应用 NSAIDs[6] 。从 2017 到最新的各国指南，NSAIDs 地位一直十分巩固，也是唯一在所有指南中得到推荐的 OA 治疗药物，如图2所示。 在与其他 OA 治疗药物的疗效和安全性比较中，阿片类镇痛剂虽然和 NSAIDs 类药物的镇痛效果相当，但不良反应更多[9,10]，对乙基苯酚则在各种剂量上都对 OA 疼痛症状几乎没有作用，而多种 NSAIDs 在一定剂量下能改善疼痛症状[11]。  图 2. 2017 - 2019 各指南对 OA 用药推荐 外用NSAIDs：在 OA 治疗中地位上升 OA 常见于中老年人群，常伴有心血管疾病高风险、2 型糖尿病、肾功能下降等合并症，而口服用药易导致年龄与剂量相关的胃肠道、心血管、肾脏与肝脏不良反应，因此外用制剂可降低系统性暴露风险，更适合中老年患者 OA 症状的控制[12]。 2018 COA 骨关节炎诊疗指南、2019 OARSI 指南药物治疗建议、2019 ACR 手、髋、膝骨关节炎管理指南等多个国内外 OA 相关指南中，均优先/强烈推荐外用 NSAIDs 治疗骨关节炎。 洛索洛芬贴剂作为外用 NSAIDs，局部用药对 OA 症状和功能障碍的改善与口服用药相当，如图3所示[13]。其有效成分在可骨骼肌可达到最高浓度，连续多次给药经皮吸收后，骨骼肌中的活性代谢物浓度也能持续稳定[14]。洛索洛芬贴剂的主要不良反应集中于接触性皮炎、瘙痒的皮肤症状，总发生率为 2.9%，而皮肤以外的不良反应率低于 0.5%[15]。  图 3.洛索洛芬贴剂与口服片剂对膝关节 OA 疗效比较 小结 随着对 OA 疾病认识的加深，研究的不断进展，近年来国内外指南也有着不同程度的更新。基于此，朱剑教授着眼于 OA 整体的治疗管理，张学武教授则重点从 2019 ACR 指南出发，共同对 OA 的发病机制、治疗方案以及具体药物进行了深入探讨。目前 OA 的药物治疗中，NSAIDs 仍处于核心地位，而外用 NSAIDs 的临床发展，相信会惠及更多患者。 参考文献 1. 中华医学会骨科学分会关节外科学组. 中华骨科杂志.2018;6(38):705-715 2. Kraus et al. Osteoarthritis & Cartilage 2015 3. Kim JR, et al. Int J Mol Sci. 2018 Feb 27;19(3) 4. Glyn-Jones S, et al. Lancet 2015; 386: 376–87 5. Bijlsma JW, et al. Lancet, 2011, 377(9783): 2115⁃2126 6. Kolasinski SL, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee[J]. Arthritis & Rheumatology, 2020. 7. 中华医学会骨科学分会关节外科学组. 中华骨科杂志.2018;6(38):705-715 8. 戴冽. 中西医结合风湿学术会议. 2007. 9. Smith SR, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2016 Jun;24(6):962-72 10. Krebs EE, Gravely A, et al. JAMA. 2018 Mar 6;319(9):872-882 11. Da Costa DR, et al. Lancet. 2017 Jul 8; 390(10090)/c21-c33 12. Jr RB, et al. Consensus recommendations for managing osteoarthritic pain with topical NSAIDs in Asia-Pacific[J]. Pain Manag, 2017, 8(11). 13. Mu R et al.Clin Rheumatol. 2016 Jan;35(1):165-73 14. 松泽孝泰，等.临床医药.2006;22(3):187-203 15. 乐松®贴剂说明书 责任编辑：陈静、马森 |
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