今天我正在办公室开医嘱，小A一阵风似的跑进来，捡起我桌子上的一本书，问道“郑老师，这是什么呀？”郑医生叹了口气，“额，你不懂是不？我给你简单讲解一下……”“小A，分期就是根据肿瘤的进展程度，而进行的预后预测与治疗管理。”目前，大多数的实体瘤的分期系统是基于TNM系统进行的，T指的是原发肿瘤（Tumor, T），N指的是淋巴结情况（Node, N），而M指的是远处转移（Metastatis,M）。那么，这些实体瘤的分期，就是基于他们的原发肿瘤侵犯程度、淋巴结转移情况及远处转移情况而进行的，目的是为了更好地选择恰当的治疗手段，同时预测预后。郑医生点点头，“恩，是的。但是，早期、晚期一般是民间说法，医生间的交流一般不是这么说的，以非小细胞肺癌为例子，在目前的第八版分期系统中，其可以分为IA、IB、IIA、IIB、IIIA、IIIB、IIIC、IVA、IVB等九个级别，一般来说，分期越晚，治疗效果越差，生存时间越短”“哦，郑老师，我记起来了，关于分期和预后的关系，我在你之前的帖子中也看到啦。”小A继续追问道，“郑老师，那为什么分期可以指导治疗呢？”郑医生回答道，“因为分期体现的是某个肿瘤的进展程度，那么基于这种进展程度，我们就可以基于目前的循证医学证据，选择与之相对应的治疗方式了。”郑医生继续解答道：“以非小细胞肺癌（Non small cell lung cancer）为例，随着分期越晚，肿瘤侵犯范围越大，那么，就越来越需要多学科综合治疗进行干预。比如，在IA期时候，单纯手术治疗就可以了，但是到了II期，往往需要在手术以后再加上术后辅助治疗，到了III期，有一部分患者就不再适用于手术了，而需要做同步放化疗，而到了IV期，因为其广泛转移，往往以全身系统治疗为主，比如化疗、靶向治疗、免疫治疗为主了。”小A恍然大悟道“原来分期这么有用呀！对了，郑老师，那你觉得，哪个分期的肺癌治疗难度最大呀？”郑医生思考了一下，“难度最大？从患者的角度来看，当然是IV期了，这个分期的人，效果最差，想获得长期生存难度最大；但是从医生角度来看，应该是III期，这个分期的效果尚可，肿瘤虽然不局限，但是又没有发生远处转移，很多手段都可以干预，但是如何选择最佳、最合理的治疗方案，仍然存在很大争议。”小A点点头，“那郑老师，你今天给我科普一下III期肺癌的治疗情况，可以么？”目前，III期肺癌就其治疗模式，可以分为可手术的III期肺癌，不可手术的III期肺癌以及争议性手术的III期肺癌。 小A迫不及待道，“那你先给我说一下可手术的是哪一类吧。”郑医生点了点头道，可手术的III期肺癌的主要特点为：① 原发瘤可经手术完整切除；② 未发生纵隔淋巴结转移（non-N2），即下图中的框框部分。在这个区域内，手术可以取得较好的临床效果，因此一旦临床评估符合这个区域，可以直接开展手术治疗，手术以后再根据具体的分期情况决定进一步的辅助治疗。但是，这里必须强调的一点，如果为肺上沟瘤（Pancoast瘤），因为肿瘤侵犯血管、神经可能性很大，则应该在手术以前接受术前放化疗，以提高根治性手术切除率。“正常情况下，第一肋骨、锁骨下动动脉会在肺充气的情况下压迫肺，形成一个生理性的凹痕，即为肺上沟。那么，肺上沟瘤，就是在肺上沟区域以上发生的肿瘤，这个位置位于肺尖水平，肿瘤容易外侵压迫臂丛神经、交感干及锁骨下动静脉，总体发生率不到全部肺癌的5%，但因手术难度大、且有特殊的临床表现、需要特定的手术方式及治疗模式，因此给与单独划分”不可手术的III期肺癌的主要特点为：① 原发瘤无法经手术完整切除；② 发生了对侧、乃至锁骨上区淋巴结转移（N3）；③ 同侧纵隔淋巴结转移合并肿瘤外侵（T3）。在这种情况下，要么手术无法实现彻底的切除，要么手术的效果不好，因此被临床上视为“不可切除”的状态。
小A满脸忧虑道，“哦，那不能做手术的话，那岂不是没救了？”“其实不是的，这部分患者仍然有很大的治疗空间，他们一般采用同步放化疗进行治疗。”
所谓同步放化疗，就是在全身化疗的基础上，联合应用局部的放射治疗。这时候，局部的放疗就像手术刀一样，可以对肿瘤起到针对的局部治疗效果，也有助于化疗增敏。而且，值得注意的是，虽然在过去这部分患者的治疗效果总体上并不理想，但是近年来肺癌免疫治疗的巨大进步，已经为这部分不可切除的肺癌患者带来了更大的治疗希望。
PACIFIC临床研究，是一个III期随机对照临床研究，即在完成同步放化疗的这部分患者中，探索继续使用Durvalumab的有效性。研究在2014.5启动，并在2017及2018年分别公布了无进展时间与总生存时间的数据，可以用非常震撼来形容。研究发现，在同步放化疗基础上加用Durvalumab免疫治疗，可以有效延长这部分患者的无进展生存时间与总生存时间。中位无进展生存时间，从5.6延长到16.8月；中位总生存时间，从28.7延长到未达到（unreached）。比如，5个患者，生存时间分别是1，2，3，4，5，那么中位生存时间就是3个月。
用这种方法，可以比直接算平均数更有效地避免单个数据的明显异常而导致的结果偏倚。
那么，中位总生存时间未达到的意思就是，在末次随访时，总体人群中的死亡个数不过半，此时中位总生存时间无法估算，视为未达到，即unreached。
基于此，更新的NCCN指南中，针对此类不可切除的患者，在同步放化疗后，无一例外地推荐了采用Durvalumab的维持免疫治疗（优选）。
“郑老师，那中间空的那一栏呢？他们不属于可手术的，也不属于不可手术的。”郑医生点点头，“恩，你很认真，这部分患者，属于争议手术的一类。”小A疑问道“郑老师，我看这一类患者都是N2的，是么？”“是的，这部分患者的最大特点，是发生了同侧的纵隔淋巴结转移，即N2状态，而同时原发肿瘤比较局限（T1-2），可已经手术完整切除。”目前的循证医学证据中，针对此类患者，首先是推荐进行新辅助化疗以最大程度地缩小肿瘤，也就是新辅助化疗。但实际情况下，目前针对此类患者的争议非常大，各式各样的研究非常多，但总体而言，“公说公有理，婆说婆有理，但谁也不服谁”。但是在实际工作中，受限于几个因素的限制，新辅助化疗实际开展依然十分有限： 基于以上因素，IIIA期直接手术的比例并不低。 但目前大家相对接受度比较高的观点就是，在这部分患者中，可以将IIIA-单站纵隔淋巴结转移（单站N2）患者视为可切除状态，而那些IIIA-多站纵隔淋巴结转移（多站N2）但目前大家相对接受度比较高的观点就是，在这部分患者中，可以将IIIA-单站纵隔淋巴结转移（单站N2）患者视为可切除状态，而那些IIIA-多站纵隔淋巴结转移（多站N2）则视为不可切除状态。作者：中山大学附属第六医院胸外科-郑于臻
|
