病历摘要及查房记录 | 张京建全科转岗培训学员汇报病例 患者xxx女，48岁，因口干、多饮、多尿、体重下降半年血糖波动5天 入院。 一，病例特点： 1病史特点：患者于半年前无明显诱因下,始图渐出现口开、多饮多尿,每日饮水量约2500-3000m左右,尿量与之相当,每次尿量正常,体重无明显变化。伴视勿模糊、手足麻木,无怕热、多汗、食欲亢进、易饥、突眼、手抖、无行走足痛。无发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。无心悸、胸闷、气促、端坐呼吸、肢体水肿。无纳差、恶心、呕吐。无尿频、尿急、尿痛、少尿、腰痛、血尿。患者未重视,未正规诊治。5天前患者体检发现血糖升高,当时空腹血糖"14mmol".遂于我科门诊就诊,测得空腹血唐10mmo1/L,为进一步诊冶,门诊以"2型糖尿病"收入我科住院治疗。 患病近期以来,患者精神不佳,食欲、食量尚可,睡眠不佳,入睡困难。体重无明显变化,大便情况基本正常,小便尿量偏多。 2家族史中: 1个哥哥患有“糖尿病”,否认家旗性遗传病史,否认慢性传染病史。 3查体：36.6C P: 77次/分 R: 18次/分 Bp108/75mlg生命体征, 身高： 1.50m 体重： 48.00kg BMI:21.33ke/m2 腰围:83. 0cm臀围: 84.0cmWR, 0.98一般情况:发育正常,营养良好，步入病房,体型匀称,神志清楚,精神尚可,慢性病面容,自主体位,查体合作问答切题。全身体检：皮肤黏膜全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,无蜘蛛痣湿度正常。浅表淋巴结全身浅表淋巴结未及肿大。头部头颅无畸形、压痛、包块、颜面无水肿。眼部眼球未见异常,睑结膜未见异常,球结膜未见异常,巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，粗测视力基本正常。耳部耳廊无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突区无压痛,粗测听力基本正常。鼻外鼻无畸形，鼻腔通畅，鼻用无肥大,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,两侧副鼻实区无压痛。口唇无紫绀,伸舌居中无偏斜、无震颤,悬雍垂居中,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脑性分泌物,牙齿无缺失及义齿。颈部颈软无抵抗,颈静脉无怒张，甲状腺未机及肿大无结节,无压痛,血管无杂音,气管居中。胸部胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,胸廓挤压征阴性,双侧呼吸动度一致,双侧语颤对称。肺部双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及于、湿性罗音。心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm,未扪及震颤,心独音界无明显扩式。心脏心率77次/份,心律齐,心音有力,各辨膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张,腹部未物及包块, 肝脾肋下未扣及,无压痛。肝区无卯击痛,肾感无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次/分。肛门及外生殖器肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,各关节无紅肿变形,活动自如,无杵状指 ,双下肢胫前皮肤菲薄,未见明显褐色色素沉着,双足背动脉搏动稍减弱,双足骨间肌容积正常,双足触觉轻度减退,双下肢无水肿。四肢肌力5级,肌张力对称,生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:患者神清,语晰,步入,合作,体型匀称,皮肤现膜无黄染,全身浅表淋巴结未机及肿大。双肺呼吸音清晰,无明显开湿性思意。心界不大,心音有力。律齐,各辨膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未扣及,全腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张,肠鸣正常,肾&无聊痛。脊柱、四肢无畸形,双下肢胫前皮肤菲薄,未见明显褐色色素沉着,双足背动脉搏动稍减弱,足趾间肌容积正常,双足触觉轻度减退,双下肢无水肿,四肢肌力5级,肌张力对称,生理反射存在,病理反射未引出，外生殖器未查。 4辅助检查：床旁心电图:窦性心律,正常心电图。胸片未见明显异常。 2020年06月15日随机指尖血糖21.00mml/1。 5诊断依据： 依据患者三多一少症状,多次监测血糖升高,血糖末正规监测,双足背动脉搏动稍减弱, .双足触觉轻度减退,入院时测随机血糖升高，因此，入院诊断: 2型糖尿病伴血糖控制不佳。 应纪祥副主任医师查房查看该病人：患者三多一少症状,2020年06月15日随机指尖血糖21.00mml/1。 治疗措施：糖尿病饮食，口服二甲双胍缓释片，完善监测空腹及三餐后2小时血糖,糖化血红蛋白（HbAlc），尿液常规，肝肾功血脂，甲功能检查，血管彩超、感觉阈值测定。优泌乐持续皮下泵入强化降血糖,根据血糖调整降糖方案,严防低血糖，密切观察病人病情。 糖尿病患者的接诊要点， 对于初次诊断的糖尿病患者，要详细询问糖尿病的临床症状，了解糖尿病的家族史，对已经诊断的糖尿病患者，要详细询问既往的治疗方案和血糖控制情况。病程中有无糖尿病酮症酸中毒(DKA)等急性并发症，有无慢性并发症的临床症状，有无低血糖等，为制定个体化的治疗方案奠定基础。 糖尿病患者的控制血糖目标， 须要依据患者的年龄,病程,预期寿命,合并症或并发症等综合控制目标给予个体化调整，及时调整治疗方案。由于患者常合并高血压,血脂异常,肥胖症等，这些因素均会导致糖尿病并发症的发生风险，发展速度以及危害的增加，因此，2型糖尿病的制定治疗及方案不仅限于血糖的控制，还应包括降压,调脂,抗血小板,控制体重，以及改善生活方式等综合治理。对于血糖控制也需要采用医学营养治疗运动血糖监测，患者教育和药物等综合措施。须要学习综合控制目标各项指标。 糖尿病患者易合并发生甲亢, 该患者临床上无明显多食、易饥、易怒、多汗、手抖、突眼、预部包块等症状,可入院后善甲功能检查明确诊断。 |
