最新循证提供中国成人糖尿病心肾风险防控策略

编者按：

今年6月，《中华糖尿病杂志》与《中华内分泌代谢杂志》同步发布了《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》。该共识由国内两大学会——中华医学会糖尿病学分会（CDS）和中华医学会内分泌学分会（CSE）联合制定。与既往国内外糖尿病防治指南相比，新共识对于糖尿病患者的心肾风险防控有哪些延续与变化？我们该如何看待这些变与不变的管理策略？对此，我们邀请共识撰写牵头人之一、中国人民解放军总医院母义明教授为我们进行了精彩且详细的讲解。

——中国人民解放军总医院母义明教授专访

《国际糖尿病》：能否简单介绍一下，此次共识制定的初衷是什么？

母义明教授：最新资料显示，中国至少有1.3亿糖尿病患者，若加上糖尿病前期，预计中国成人血糖异常者达3亿以上。而且，未来发生糖尿病肾病，包括蛋白尿、肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率（eGFR）下降，直到终末期肾病甚至死亡的人数也将越来越多。所以，做好心肾防护极其重要。

近年来，随着SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂等大型临床研究结果的发布，这些新药被证实具有心肾保护作用，使得预防和治疗心脑血管疾病、肾脏疾病成为可能。因此，我们必须重新考虑在糖尿病治疗过程中，应如何制定合理的策略来预防心肾并发症的发生。而且，国外ADA、EASD以及其他的内分泌、心血管、肾脏病专家也制定了大量共识，结合我们中国的2型糖尿病防治指南，中国专家开始思考是否有必要结合最新研究进展做一些治疗策略调整。

《国际糖尿病》：此次共识中的降糖药推荐路径与《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》的路径有什么异同？

母义明教授：《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》的制定是从2016年开始准备，当时SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂的大型临床研究大多未公布，目前最新的指南更新工作也在进行之中。在此阶段，我们认为有必要把近期包括中国参加的国际大型研究证据考虑进来，而这些证据是2017年指南制定时所没有的。

在共识中，首选的药物依然建议二甲双胍。因为在以往各大指南，包括目前ADA指南依然推荐二甲双胍为生活方式干预之后的首选降糖治疗药物。二甲双胍历史悠久，对心血管、血脂、血压甚至肾脏都有一定的保护作用。另外，在证实GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂具有心肾获益的研究中，几乎都是在二甲双胍作为基础治疗的背景下获得的阳性结果。如果二甲双胍不耐受或存在禁忌症，我们推荐SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂作为合并心脑血管疾病以及肾脏疾病的糖尿病患者的一线用药。所以，我们目前依然认为二甲双胍应作为2型糖尿病治疗的一线用药，这跟2017版指南没有太大冲突。但是，2017版指南提到一线备选用药，这在未来制定的指南中可能会稍做调整。

《国际糖尿病》：本共识的制定主要基于近年来陆续完成的临床结局研究，大家对于心血管结局研究都已熟悉，能否简单介绍一下肾脏结局研究？

母义明教授：由于心脑大血管疾病死亡占糖尿病患者死亡的60%以上，过去都是把心脑大血管疾病作为一个非常重要的硬终点，很少开展肾脏结局研究。迄今唯一完成的一项降糖药物的肾脏结局研究——SGLT2抑制剂卡格列净的CREDENCE研究结果在去年重磅发布，以肾脏硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）作为主要终点。结果非常令人鼓舞，与安慰剂相比，卡格列净显著降低肾脏硬终点风险达30%（图1），近20年没有一个药物能够达到这么好的防治肾脏疾病的效果。自从CREDENCE研究结果公布之后，内分泌和肾脏科医生对应用降糖药防治肾脏疾病充满了信心，也起到了极大的推动作用。所以，对存在肾脏疾病的糖尿病患者来说，推荐在二甲双胍基础之上加用SGLT2抑制剂。如果SGLT2抑制剂不耐受或存在禁忌症，可以考虑加用GLP-1受体激动剂。

图1. 以肾脏硬终点为主要终点的CREDENCE研究证实卡格列净是首个肾脏硬终点获益的降糖药

《国际糖尿病》：基于研究证据和指南/共识推荐，在中国糖尿病患者心肾风险管理方面，SGLT2抑制剂卡格列净在临床上应该怎么用？在应用过程中有哪些注意事项？

母义明教授：在中国上市的3个SGLT2抑制剂在应用过程中有明确要求，即卡格列净、恩格列净和达格列净用于eGFR≥45 ml/min/1.73 m²的患者。当然，eGFR 30~45 ml/min/1.73 m²的患者并非完全不能用，只是目前中国还没有这方面的证据。国外在某些研究，包括CREDENCE研究的部分患者，发现eGFR在30 ml/min/1.73 m²左右也是获益的。但是，安全起见，为患者处方这类药物时，一定要先计算eGFR，≥45 ml/min/1.73 m²可以考虑使用。所以，我们处方这类药物时要考虑患者是否符合条件，并判断其能否从治疗中获益。

同时，这类药物也有一些副作用和不足之处。葡萄糖从泌尿系统排出，难免会增加泌尿生殖系统感染风险。另外，服用这类药物的患者如果主食摄入量太少，比如每天低于100 g的话，可能会发生酮症甚至酮症酸中毒。没有心衰或严重水钠潴留的患者，要保证每天水分摄入量在2000~2500 ml，以保证患者不易脱水，并通过稀释尿糖排泄来避免加重泌尿生殖系统感染。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）