9个问答，全面了解甲状腺结节！（附诊疗流程图）

发现甲状腺结节？别慌……

随着社会的发展和进步，人们越来越重视健康体检，笔者在沿海城市医院的内分泌科工作，经常会遇到不少患者带着甲状腺彩超检查报告单，前来咨询甲状腺结节的问题。

一些患者由于缺乏相关知识，不了解结节是怎么回事，拿到体检报告后一看有“甲状腺结节”的字眼总是很恐慌，往往误把“结节”等同于“癌”。

并且对甲状腺结节心存误解的不光是患者。很多医生在诊治过程中也产生了一些疑惑，对于“结节”到底该怎样处理、是否需要做手术、如何跟患者合理解释等问题十分纠结。

归根结底，这些纠结的源头还是甲状腺结节的良恶性的鉴别和处理的问题。如果你也心存疑惑，不妨通过下面的9个问答来更深入地了解下甲状腺结节。

1.甲状腺结节是什么？

甲状腺结节是对甲状腺内部肿块的统称，是指甲状腺内部出现了一个或者多个团块状的占位性改变，可以触及或在超声检查中发现，在做吞咽动作时可随着甲状腺而上下移动。

甲状腺结节的分类如下：

（1）从病因上，可分为增生性、炎性；

（2）从性质上，可分为良性的和恶性；

（3）从形态上，可以分为实性、囊性或囊实性的；

（4）从功能上，可以是有高功能的（热结节），也可以是正常功能的（温结节），还可以是低功能的（冷结节）；

（5）从数量上，可以是单发的，也可以是多发的。

2.为什么会长甲状腺结节？

甲状腺结节的病因至今并未完全清楚，主流观点认为，甲状腺结节的发病与接触放射性物质、自身免疫紊乱、家族遗传、碘摄入不当（过量/不足）等因素有关。

恶性甲状腺结节（癌）的重要危险因素就是儿童期放射线接触史，如前苏联切尔诺贝利核电站事故后当地儿童及成人甲状腺癌发病率倍增；而甲状腺髓样癌患者常常有家族史。

亚急性甲状腺炎及淋巴细胞性甲状腺炎患者易发甲状腺结节；严重碘缺乏可引起地方性甲状腺肿，但碘摄入过量同样会引起甲状腺结节。

3.甲状腺结节有哪些症状？

大多数甲状腺结节是没有临床症状的，一般通过甲状腺彩超检查发现。

少数甲状腺结节和甲状腺癌晚期患者可出现局部肿块疼痛，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。

这类患者易出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征，若侵犯颈丛，可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。其中髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。

亚急性甲状腺炎引起的结节则主要表现为甲状腺局部肿痛及发热，以单一结节为主，结节质地坚硬，触痛明显，疼痛可向颌下、耳后放射。

4.甲状腺结节如何判断良恶性？结节大小与良恶性有关吗？

在甲状腺结节中，80%～90% 为良性，属于甲状腺组织增生或退行性疾病，不属于肿瘤，也无手术适应证，只有 7%～15% 为恶性结节，可能需要接受手术治疗。

目前，对于甲状腺结节良、恶性的初步判断依据是B超检查结果。

在B超形态上目前研究认为对于提示结节是恶性有意义的标识主要有：结节长径和横径的比例和结节边界是否清晰，但对于直径5mm以下的结节考虑到测量误差关系，所以单用这两个指标去判断并不准确。

已经发现了甲状腺结节的患者，不必过度关注结节的大小变化，因为结节的大小变化对于结节良恶性质并没有什么特别的价值。

换句话说，只要结节是良性的，长得再大，哪怕像块肉疙瘩一样挂在脖子上也没啥关系，因为这样只是外观难看一点，并不会恶变。

5.什么是甲状腺结节TI-RADS分级？意义何在？

高分辨率颈部超声检查对甲状腺结节及甲状腺癌的诊断和评估有着重要的作用，甲状腺超声检查目前报告单一般采用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）用于指导甲状腺结节的诊断。这个评价系统将甲状腺结节特有超声表现重新组合，并根据恶性程度分为TI-RADS 1-6 类。常用标准如下：

0 级：无结节，正常甲状腺或弥漫性增生性甲状腺；

1级：高度提示良性，超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化；

2 级：可能良性病变，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均匀，等回声-高回声，可有蛋壳样钙化或粗钙化，恶性风险为0，需要临床随访；

3 级：不确定病变，实质性肿块回声均匀，多为低回声，边缘光整，可分为3A及3B，3A倾向于良性，3B倾向于恶性，恶性风险为<2％，可能需要穿刺活检；

4级：可能恶性病变，1～2 项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常等，恶性的可能比例为5%～50％，需要结合临床诊断；

5 级：高度提示恶性，超过3 项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、边界不清、淋巴结异常等，提示癌的可能性>95%；

6级：细胞学检出癌症，确诊为癌。

说明：3 级以下诊断为良性可能性较大，对于无临床症状的患者可定期观察，3～6个月后复查彩超；4级者有恶性可能，可行穿刺确定性质；5级者恶性可能性极大，建议直接考虑进行手术治疗。

6.什么样的甲状腺结节要当心癌变？

（1）从采集病史判断：

有颈部放射线治疗史；有甲状腺髓样癌家族史；年龄小于20岁或大于70岁；男性；结节增长迅速，且直径超过2 cm；伴持续性声音嘶哑､发音困难､吞咽困难和呼吸困难；结节质地硬､形状不规则､固定；伴颈部淋巴结肿大｡

（2）从甲状腺超声结果判断：

微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流紊乱。

单独一项特征不足以诊断恶性病变；但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87%-93%；低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失､ 囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性｡

记住甲状腺结节真实性质的判断依赖的是穿刺或者手术的病理检查结果。

7.超声提示甲状腺结节，还需要做哪些检查？

（1）物理诊断：

通过触诊可发现颈前随吞咽上下移动的甲状腺肿块和颈部肿大的淋巴结。

（2）甲状腺核素显像：

适用于直径 >1cm、伴血清促甲状腺激素 （TSH）降低的甲状腺结节，如结果提示为“热结节”，大部分可能为良性。

（3）超声引导下细针穿刺活检：

对甲状腺癌的敏感性和特异性比较高，可进一步确定甲状腺结节良恶性。

直径>1 cm 的结节，有恶性征象者，推荐进行甲状腺结节细针抽吸活检术（US-FNAB）；直径 ≤ 1 cm的结节，不推荐常规行穿刺活检；如果经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的热结节或超声提示为纯囊性的结节或根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节者，则可以不进行US-FNAB，直接采取下一步方案。

但如果超声提示有恶性征象，或有甲状腺癌史及家族史，或伴血清降钙素（Ct ）水平异常等，即使甲状腺结节 <1 cm 也应该进行 US-FNAB 检查。

甲状腺结节细针穿刺选的用具是极细的针，穿刺时吸取甲状腺组织进行细胞学检查。此方法操作简便，组织损伤小，安全性高，常用于甲状腺疾病的鉴别诊断。细针穿刺采取抽吸取材，吸取的组织由于负压吸引而藏于针芯中，不会漏出而污染其他层次的组织，因此不必担心穿刺会引起肿瘤扩散。

（4）实验室检查：

所有甲状腺结节患者均应检查TSH，如 TSH 水平降低则恶性结节的可能性也较低。Ct>100pg/ml，提示甲状腺髓样癌，但本病的发病率很低，故是否检测可视情况而定。

8.甲状腺结节如何进行治疗?

临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，一般情况下不需要特殊处理，只有恶性结节以及少数良性结节需要处理。

据不同的结节分类推荐治疗如下：

（1）单纯增生性结节性甲状腺肿

一般无需特殊治疗；若是由缺碘引起，可以适当增加碘摄入。患者可以6-12月随访一次B超及甲功，监测结节的变化。

对于甲状腺明显肿大、有明显压迫症状或怀疑是恶性结节者，可考虑手术治疗。

（2）毒性结节性甲状腺肿即高功能腺瘤包括毒性腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿

高功能腺瘤长期存在，会发生自主性分泌功能紊乱，患者除了有结节，还同时伴有甲亢。多为良性病变，但不能完全排除恶性的可能，多采用放射性碘或手术治疗。

（3）炎性甲状腺结节

亚急性甲状腺炎进行抗炎止痛、对症处理，药物可选择非災体类消炎药或糖皮质激素；桥本氏甲状腺炎的治疗主要是纠正甲功异常。

（4）甲状腺囊肿：

穿刺抽液并注射硬化剂治疗。硬化剂可使囊肿壁发生无菌性坏死，使囊壁粘连、囊腔闭塞，达到治疗囊肿的目的。

（5）甲状腺癌：

目前主要以外科手术结合内分泌治疗为主。

9.有甲状腺结节可以吃含碘食物吗？

甲状腺结节合并甲亢，或是甲状腺癌术后做碘 131 治疗前，不能吃碘盐、海带、紫菜、虾贝等含碘量高的食物；甲状腺结节合并桥本甲状腺炎可吃一般的加碘盐，但要少吃海带、紫菜、虾贝等含碘量高的食物。

单纯的良性结节，饮食就没什么特殊要求了，只要不是每天吃大量海鲜就没关系。毕竟，没有甲状腺问题的人，每天吃大量海鲜也会吃出问题的。

附：甲状腺结节诊疗流程图

 

参考资料：

[1]. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2012(10):779-797.

[2]. 邝燕群,黄潮波.甲状腺的超声诊断在健康体检中的应用[J].影像研究与医学应用,2020,4(12):133-134

[3]. 王建华. 甲状腺结节“忌碘”不能一概而论[N]. 家庭医生报,2020-06-08(005).

[4]. 廖洁,叶霞.结节性甲状腺肿与甲状腺癌的超声鉴别诊断分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(14):96.

首发：医学界内分泌频道

作者：陈泉峰主任