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第一回 众里寻他千百度,话说肺内高密度

 东哥busm91ptu8 2020-07-18

独上西楼,为赋新词强说愁。

抽刀断水,早有蜻蜓立上头。
几句定场诗念罢,开一部新书《肺部HRCT传奇》。从哪儿说起呢——喜闻乐见的肺实质内阴影。肿物和结节不在本回所讲之列。肺实质内病理性阴影包括以下三类:
  1. 实变(consolidation)

  2. 磨玻璃(ground-glass opacity)GGO,积极哦!

  3. 钙化(calcification)

实    变

实变的概念是描述性的:肺实质内密度增高影,能掩盖血管影,可伴支气管气像,也可伴局灶GGO和小叶中心结节。
实变的影像病理联系,或者叫物质基础=实变区里到底是啥呢?答:a.肺泡内空气完全被液体、细胞、组织、或其他物质充填。肺水肿充填的自然是水或血浆,肺出血是红细胞,粘液腺癌是肿瘤细胞和黏液,OP是肉芽组织,脂质性肺炎是油,等等吧。b.NSIP、结节病等病变大范围融合时也可引起实变。简言之,一个充填,一个融合。
下面谈谈实变的鉴别诊断,区分急性和亚急性或慢性实变是鉴别诊断的基础。注意:其他影像类型如网格影为主伴实变时,实变可能是主要病变的融合,应按其他影像类型进行鉴别诊断。需要警惕:凡遇亚急性或慢性实变,千万别漏了腺癌和淋巴瘤!

急性局灶实变需要考虑的诊断几乎只有一个——肺炎


亚急性或慢性局灶实变

以下所有鉴别诊断只列清单,不详述。以后会分门别类地讲。

1.腺癌

2.淋巴瘤

3.OP

4.脂质性肺炎:密度可能比其他病因所致实变低,油和水的区别嘛!


急性弥漫性实变的共同特征是血氧下降

1.肺炎

2.肺水肿

3.肺出血

4.ARDS/DAD/AIP

5.AEP


慢性弥漫性实变

1.OP

2.腺癌

3.淋巴瘤


急性斑片状或结节样实变

1.支气管肺炎

2.误吸

3.肺出血

4.ARDS/DAD/AIP


亚急性或慢性斑片状或结节样实变

1.OP

2.CEP

3.腺癌

4.淋巴瘤

5.结节病:反映小肉芽肿的融合

6.脂质性肺炎

7.EGPA

8.HP


亚急性或慢性胸膜下实变这三个要记住啊

1.OP

2.CEP

3.NSIP

响木一敲!急性实变的病因有感染、误吸、肺水肿、肺出血、ARDS等,亚急性或慢性实变则包括粘液腺癌、淋巴瘤、脂质性肺炎、OP等间质性肺炎。
需要鉴别的还有:放射性肺炎,淋巴细胞增殖性疾病,PAP(GGO更常见),药物相关肺病。

磨    玻    璃
GGO的概念也是描述性的:肺实质内模糊的高密度影,不能掩盖血管和支气管的边缘(如果掩盖了呢,就叫实变了呗)。
GGO的物质基础:a.细胞或液体部分性充填肺泡腔,早期时肺泡腔内的液体薄层分布于肺泡壁,与肺泡壁增厚难鉴别。这里要注意了,GGO不光反映肺泡充填,还有以下四种呢!b.间质炎症、浸润或纤维化。c.小叶内间质增厚。d.肺泡壁增厚。e.血管床增加,此时最好称马赛克灌注。
轻度GGO均匀弥漫分布于全肺时,难以与正常肺区分,好在GGO几乎总是斑片状、地图样分布的。GGO可累及叶、段,也可呈非叶段分布;可累及整个小叶,或累及小叶中心和细支周围而表现为小叶中心GGO结节。
GGO的意义:a.提示进行性、活动性、潜在可治的疾病!说白了,还有救。如果GGO只出现在同时合并有牵张性支扩、蜂窝影等纤维化表现的肺区,那么纤维化可能是主要组织学异常。b.GGO区域常常是肺活检的取材部位。
和实变的鉴别诊断一样,区分急性和亚急性或慢性GGO是鉴别诊断的基础。

急性GGO病变分布特征对诊断的价值有限

1.不典型肺炎,如PJP

2.肺水肿

3.肺出血

4.ARDS/DAD/AIP

5.误吸

6.急性HP

7.AEP

8.药物

9.放射性肺炎:范围与放射野一致


亚急性或慢性GGO病变分布特征对诊断有意义

上中野:

1.HP:中野受累最常见

2.CEP

3.结节病

4.转移性钙化

5.呼吸性细支炎

结节状:

1.HP

2.粘液腺癌

3.呼吸性细支

4.滤泡性细支

5.OP

斑片状:

1.HP

2.OP

3.NSIP

4.CEP

5.脂质性肺炎

6.结节病

7.PAP

8.LIP

9.粘液腺癌

外周胸膜下:

1.NSIP

2.DIP

3.OP

4.CEP

5.UIP/IPF


GGO的诊断存在陷阱:

1.GGO反映的是形态学异常的平均容积效应(不是面的异常,而是块的异常),薄层扫描是诊断GGO的必要条件。

2.GGO是主观性判断,影响密度指标的因素有很多。一个判断方法是:观察气管内空气的密度,如果表现为灰而非黑,那么肺实质内的灰色阴影可就不一定是真灰了。黑化肥挥发会发灰!

3.CT窗参数的设置对GGO密度影响忒大,窗位太低和窗宽太窄可出现双肺弥漫GGO样的改变。狭隘的复仇思想遮住了你目光——《杜鹃山》

4.重力依赖效应:临床上再常见不过了。重力依赖区的容积减小,仰卧位背侧胸膜下可见数厘米的GGO样条带,俯卧位扫描可鉴别。

5.呼气相时,由于肺泡内空气减少,肺内也可出现GGO样改变。


铺路石

铺路石=GGO+网格影,但不是说东边GGO,西边网格影也叫铺路石,铺路石是在网格影背景上的GGO。GGO反映气腔或间质异常,网格影则反映小叶间隔增厚、小叶内间质增厚、纤维化,或气腔充填性疾病累及小叶的外周。
急性铺路石

1.ARDS/AIP

2.肺水肿

3.肺出血

4.肺炎,如PJP

5.AEP

6.放射性肺炎

亚急性或慢性铺路石

1.PAP:PAP绝对是慢性铺路石的No.1!这个地位谁也撼动不了。

2.NSIP

3.UIP/IPF

4.HP

5.OP

6.CEP

7.EGPA

8.脂质性肺炎

9.腺癌

需鉴别的疾病还有:急性矽肺、药物相关肺病、结节病、卡波济肉瘤、误吸等。

晕征
晕征=结节或局灶实变+环绕以晕状GGO。我晕!是非特异性表现,但在粒缺患者,几乎唯一地提示血管侵袭性肺曲霉病。

其他需要鉴别的疾病有:

1.感染:结核、念珠菌、军团菌、CMV、HSV

2.梗死

3.血管炎:GPA

4.肿瘤


反晕征

反晕征=局灶GGO+环绕以实变,GGO反映肺泡间隔炎症,实变反映肺泡内炎性浸润。

1.高度提示OP

2.在CEP中也常见

3.在GPA、感染(尤其副球孢子菌、毛霉、曲霉,结核的环形实变壁为结节状)、结节病、淋巴瘤样肉芽肿、肺梗死中也有报道,这些疾病都可能有组织学上的OP

钙    化

肺内高密度影(密度高于软组织)的物质基础:钙化或其他高密度物质的沉积。

多发性钙化的鉴别诊断

1.感染性肉芽肿:结核、组织胞浆菌、水痘肺炎

2.结节病

3.矽肺

4.淀粉样变性

5.脂肪栓塞伴ARDS


弥漫性钙化的鉴别诊断

1.转移性钙化:慢性肾病

2.弥散性肺骨化症

3.肺泡微石症


高密度且无钙化的鉴别诊断有因可循

1.水银

2.碘油:过去常用碘油造影诊断支气管扩张

3.骨水泥

4.胺碘酮肺毒性

5.重金属沉着症

这回书,咱们讲了实变影、磨玻璃影和钙化影。条索影和网格影其实也是肺实质内的高密度,这才引出来《第二回    条索网格不由之,剪短三千烦恼丝》,精彩热闹故事尽在下回~


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