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来源：医学之声 作者：杨
值班越多越轻松自如？不存在的！ 真实的情况是，值班越多越如履薄冰，因为你永远不知道下一刻将面对什么样的病人，尤其是凌晨3点的时候…… 疫情期间，每一个独自扛16小时的急诊夜班，都是对精神和肉体的双重考验。默默念叨着，要是再遇到看不见摸不着的腹痛，那更真真是X（吓）S（死）G（个）R（人）啊！ 好的不灵坏的灵，夜班之神的威力来了！ 凌晨3点半，当我终于把排队等候多时的病人们处理完，瘫坐在椅子上盘算着，这会儿是补吃晚饭，还是直接佛了早上再吃的时候，分诊台大喇叭忽然响起：“杨大夫，在不在？过来看一下这个病人”。 急诊如军令，再累也得去！ 我双手一撑，站起来直奔分诊台。 来者是一个40岁左右的中年男子，看起来颇为健壮，可以用虎背熊腰来形容，胳膊跟我小腿差不多粗。亏了他没有纹身，不然我都不敢跟他说话。他是在妻子陪同下来看腹痛的。他的腹痛非常剧烈，剧烈到无法安稳地坐着测完血压！ “嗯？这么疼？是结石吧？”我想。 我先摸了一下他的脉搏，还算平稳，就心率稍快一点，但肯定没超过100。由于疼痛刺激也会导致心率升高，不能仅凭这点就确定是结石。他的呼吸也还平稳，血氧值99%，意识对答等都还好，一般生命体征平稳的一比。 “左侧腹痛5小时，分内科还是外科？”分诊老师也拿不准，询问我的意见。 单凭病人的主诉和目前体征，我也说不准到底该如何分科。我瞟了一眼内科，还有两三个病人在排队，这位大哥腹痛这么剧烈，恐怕等不了那么久。 于是，我告诉分诊老师，“都挂吧，我先看。”说完就领着病人来到了我的一亩三分地——外科诊室。 “咋回事？给我讲讲从发病开始的全过程”，我一边开解痉止痛药一边问诊，病人家属还算配合和理解，没有再一个劲儿地催促，开始跟我讲发病的过程，“不知道，准备睡觉时候就开始疼，突然疼！” 我问，“那怎么才来？” 病人说，“我想在家忍忍就过去了，没想到越来越重”。 …… 问诊过程中，我发现病人没有既往史和家族史，也没有获得其他有价值的信息。 于是，我让病人躺下，帮病人查体，他忍痛配合着。更奇怪的事情发生了，不管你们信不信，他真的没有结石阳性体征！没有压痛、反跳痛、叩痛，肚子是软的，没有肌卫，皮肤除了大汗也没有变化，听了下肠鸣音，有点弱，也不是很明显。 咦？这么疼竟然不像结石…… 越是这种第一印象拿不准的病例，我越是心里发毛，赶紧吩咐病人去做相关检查。 “先去打解痉止痛针，然后不要吃喝，去做CT、心电图，量双侧上肢血压。这些都完成后，直接回来找我，中间情况变化随时回来！”边吩咐边想，“别是主动脉夹层吧，夜班之神别坑我！” ...... 不久后，病人带着检查结果回来了，检查结果显示双上肢血压大致相等，120-130/75-85mmHg，ECG也没啥事。CT平扫结果显示，病人主动脉不宽，没有明显的夹层动脉瘤，也不像真性动脉瘤。 但奇怪的是，我看了一圈也没找到结石，肠管也还好，没看到扩张，也没有涡旋征没有靶征，也没游离气…… 检查结果没什么异常，这到底是怎么回事？ 我又询问病人，“你疼得好点了吗？” 病人说，“似乎好点了，不太明显。” 奇怪，解痉药物没起啥作用，看来不是消化道和泌尿道结石，病人的疼痛不能用肠痉挛结石来解释了。 面对这种情况，只能扩大范围继续查！CBC，生化，凝血，心梗4项，尿常规，都要查！ 这时，内科的小伙伴刚好也叫到这个病人，我们碰了一下病人的情况，达成了共识：坚决不能放跑这个大哥！ 作为医生，相信大家和我一样，对越是查不清楚的病例，就越感兴趣，当然内心也会越害怕。同时，出于急诊的职业敏感，我把做完检测的病人安排到隔壁诊室，让他在我视线范围内，避免万一出现意外情况，我却没有发现。 不久后，病人的化验结果出来了，WBC稍高，10×10^9/L，N%不高，D-Dimer 0.99ug/ml，其他项目没什么异常。 我心头一紧，内科小伙伴和我不约而同脱口而出，“还是有问题，做吧！”“做吧！”我们一致决定给病人做主动脉CTA检测。 结果出来，果不其然，这样色的~： 显而易见，肠系膜上动脉处出现了明显的夹层！！ 找到了大哥腹痛的病因，我长舒一口气，内心踏实了许多，立刻将病人安排到抢救室，并叫血管外科来会诊。 收拾妥当后，再抬眼看表已经接近5点了，折腾了这一个多小时，想想还是有点后怕，亏了来的时候没有大批病人排队，亏了家属比较配合，亏了内外科医护通力合作，亏了病人没有基础病，亏了朕明察秋毫hhhhh~ SISMAD自发性孤立性肠系膜上动脉夹层。是非常罕见的肠系膜上动脉(SMA)疾病，至今全世界的报道大约百例。首例由Bauersfeld在1947年报道，至今没有统一指南。 发病原因尚不清楚，目前比较共识的猜测，包括： 高血压、血管炎、动脉囊性中层坏死、肌纤维发育不良、动脉硬化等。 发病部位以SMA近心端距离起始部数厘米之内为多，有可能是SMA在胰腺下缘处受压形成应力所致。 临床表现上：急性剧烈腹痛为主，多位脐周痛，内脏神经痛为主，疼痛位置不确切。肠系膜上动脉沿途向左侧发出十几条肠动脉，向右侧自上而下发出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉，它们分布于十二指肠、胰头、空肠、回肠、盲肠、阑尾、升结肠和横结肠右半，并彼此间形成吻合。如果SMA主干真腔受压严重，周围侧枝代偿不佳，可能伴有上述血液供应区域组织缺血表现，严重时出现肠管坏死和血便。 SISMAD最常见的四种可能症状：急性孤立性腹痛，呕吐，亚急性肠梗阻，无症状。体征上，除了严重者可能出现上述血液供应区域缺血表现外，偶尔听诊时可以听到上腹部杂音，轻症者大都无明显异常体征。诊断主要靠增强CT和动脉造影。 SISMAD的治疗上： 1.保守治疗：禁食水，TPN，控制血压，对症止痛，监护，抗凝。 2.支架：腔内支架。 3.手术：动脉内膜切除+补片成形；腹主动脉-肠系膜上动脉旁路。同时如果有明确肠管坏死要一并处理。 回到现实，总结经验： 首先，如果搞不清病因，千万不要放走病人。 要相信医生的直觉，直觉有异常的情况多半异常，因为直觉很大程度上依托于经验，就像飞行时数足够长的飞行员能凭直觉准确操作一样！ 其次，没有明确体征的剧烈腹痛，一定不能忽略血管的问题！ 这个患者的情况刚好符合这种情况，但由于他不是主动脉夹层，所以没有双上肢血压不等，明确撕裂样疼痛等典型表现。这也无妨，通过造影检查就能明确判断。另外，也别忘了询问病人之前有无肾病。 最后，别忘了查查UPTODATE葵花宝典，医术就是经验堆出来的，诊断方向对了，临床思路建立了，治疗就基本跑不偏。 这哥们，最后选择保守治疗，就是降压，止痛，监护，抗凝，绝对卧床，不放支架不作手术。写这文章时候已经在他住进抢救室的第三天了，我下了第二个连续夜班跑去看患者，老哥一切安好神情自若边输液边玩农药呢，看着比下夜班熬一宿憔悴的我还健康百倍！@#￥@#！*三条黑线。。。。。 我现在开始迷信了，谁？当然是夜班之神了。。。。。。Hiahia~ |
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