那一年，格蕾丝(Grace)已戒掉海洛因大约六个月；我则是一名受过专业训练的心理治疗师。2006年，格蕾丝开始找我做心理治疗的时候，她的生活一筹莫展：单身母亲，没有工作，谈过一连串男友，都有暴力倾向，她自己又吸毒成瘾。尽管如此，她还是勇敢地抗争，试图使生活回到正轨，并保住幼子的监护权。 治疗的重心，是支持格蕾丝参加戒毒互助会，减少她的焦虑感——她说，是焦虑让她一而再、再二三地使用毒品。头几个月，一切都很顺利。每周，她都会向我报告进展：参加了戒毒互助会，找到了一份工作，还找到了一个尊重她的男友。 由于事关她儿子的监护权，乃至她自己的生命，我们不愿考虑失败的可能性。我经常要求格蕾丝提供反馈。她总叫我放心，说治疗很有成效。但她的热情之中，总带有一丝绝望和刻意；她的语速通常很快，脸上的笑容也像是挤出来的。 在我工作的社区心理咨询培训点，一位心理学家每周都会来监督我的工作。她人很聪明，有着敏锐的观察力，在帮助戒毒者方面，有着几十年的经验。格蕾丝的治疗进行到第三周时，我告诉这位心理学家，格蕾丝进步非常之快，我们已经说好，将治疗频率从每周一次改为两周一次。“进步这么快，真是很不可思议。”我说。但她却比较谨慎，她说：“戒掉毒瘾很难，但坚持不去复吸，更难。” 她是对的。没过多久，格蕾丝就连续三次没来参加治疗。再次见到她时，她又吸上了毒品。后来，她丢了工作，也没了男友。不过，她还是会来找我治疗。各种治疗手段，能试的我都试了，但没什么长效的方案。从头到尾，她都坚持说，她可以的。“一定要乐观。”她说。 结果呢，复吸几个月后，格蕾丝死于吸毒过量，她的儿子也被送去寄养。这件事对我打击很大。我一下子陷入了危机：当初怎么做，才不会是今天这样的结果？要如何治疗病人，才会更有效？ 四处寻找答案时，我想起了一年前，一位教授在课上讨论过的话题。当时，他看了一本名为《点球成金》（Moneyball）的书，讲的是奥克兰运动家棒球队对效果指标的革命性运用。他很想知道，心理治疗是否也能借助数据和分析，来发挥更好的作用。他介绍了一些前景不错的初步研究，但也指出，不少心理治疗师都持怀疑态度。 起初，我并不是很感兴趣。这条思路显得太不切实际、太学术化了，简直是对心理治疗这个行业的侮辱。怀揣着一股不经世事的傲气，我心想，心理治疗可不同于其他任何领域，它关系到人与人之间的关系，我们的工作是无法用数据来衡量的。然而，在格蕾丝去世后，我的心态开始放开。任何办法，只要能帮我修补盲点和弱点，我就愿意去了解。 我踏入这个行当，是受我自己的治疗师的影响。在我还是个问题少年的时候，他对我帮助很大。他曾说：“心理治疗是一门关系艺术。个人成长这种事是无法量化的。”当时，我并不太明白他的意思，但那些年，每当我抑郁、愤怒、焦虑的时候，他总能帮到我。 十五年后，我进了研究生院，我对心理治疗的看法还是没变：这是一种艺术，太微妙、太复杂，无法用数字衡量。不过，我失望地发现，我的很多患者都是在原地踏步，虽然双方都已竭尽全力。大约四分之一的患者在治疗了几周或几个月后就放弃了，连个理由都没留下。至少10%的人情况反而恶化。令我不安的是，我不能预测哪些人会停滞不前，哪些人会退出，哪些人的情况又会恶化。 从整体上讲，心理治疗可以非常有效。之所以要强调这一点，是因为许多人至今都怀疑——它究竟算不算真正的治疗？对于各种类型的心理疾患，从相对简单的（如飞行恐惧症），到棘手难治的（如边缘人格障碍），心理治疗都能起到效果，这方面已有大量例证。心理治疗也许不是对所有人都管用，但很多治疗身体病痛的药物，不也是如此吗？关键在于，它确实能帮到很多人。 尽管如此，同所有行业一样，心理治疗领域也存在巨大的改进空间。我接受培训时的经历就很典型，折射出的是一种更大的趋势：综观整个领域，治疗退出率约在25%或以上；最让人心寒的是，5%-10%的病人在治疗期间情况转坏。在心理治疗学诞生之初，在弗洛伊德探讨“可终止与不可终止的精神分析”之时，他就承认有这些问题的存在。 面对这些挑战，心理治疗师一直在努力提升治疗效果。近三十年来，这些努力很大一部分都聚焦于一个问题：哪种疗法最有效。然而，结果都不尽如人意。在研究中，人际关系疗法、情绪焦点疗法和认知行为疗法等诸多方式都显现出良好的效果，但更大范围的元分析显示，几乎没什么疗法存在持续的疗效优势。 当然，对特定患者来说，也许有的疗法效果好，有的则不理想。但若鼓励治疗师偏向其中某种疗法，效果可能并不好。 “ 若外科医生、舞者或运动员在学习的时候，没有人观察他们的表现，他们只能自我反思，并向上级汇报，结果会是怎样？这正是许多心理治疗师所处的困境。 如果推广特定模式并不能改善疗效，那怎么办才好呢？正如美国心理协会所言，“患者和心理治疗师的个性特征都会影响治疗结果，而在患者的诊断或治疗师使用特定疗法时，这些通常会被忽略。”换言之，比疗法更重要的，是治疗师自己的技艺。治疗师能否建立信任，使患者敞开心扉？能否鼓励病人面对内心深处的恐惧？能否以温暖和同情对待患者，并在必要时，毫不留情？ 医生要仰赖各种各样的仪器设备——听诊器、实验室化验、解剖刀。而在心理治疗中，心理治疗师自己就是最主要的“仪器”了。这又让我们回到了那个问题：治疗师本身该如何提升？这也是格蕾丝死后，我所面临的问题。 过去一个世纪，多数领域都经历了剧烈的变革。它们的进步史通常涉及两个密切相关的现象，而这两者都由科技带来。 其一是效果反馈，它让人更清晰地知道自己的表现如何。就比如慢动作视频技术对专业舞蹈的影响。 可惜在心理治疗领域，效果反馈的实施障碍也许比其他任何领域都大。由于心理治疗工作的私密性和敏感性，治疗师基本都是私密状态下工作，无从获取客观的反馈。若外科医生、舞者或运动员在学习的时候，没有人观察他们的表现，他们只能自我反思，效果肯定不会好到哪去？这正是许多心理治疗师遇到的困境。 诚然，我们可以从患者那里寻求反馈，询问他们哪些办法有用，哪些无用；多数治疗师都是这样做的。然而，只有当患者愿意袒露心声的时候，这样的询问才有效果。很多患者都会保留批评性质的反馈，尤其是在效果寥寥时。 在最近的一项研究中，哥伦比亚大学的马特·布兰查德（Matt Blanchard）和巴里·法伯（Barry Farber）调查了547名患者，询问他们在心理治疗中有没有说实话。结果发现，竟然有93%的受访者称，会向治疗师提供虚假反馈，通常是“假装治疗很有效”，“即便不想继续了也不承认”。如果病人不说实话，我们又怎么知道情况会不会恶化？当初，格蕾丝就是这样做的。 这就引出了20世纪推动其他众多行业、但偏偏遗漏了心理治疗的另一大进展：利用量化标准来预测可能出现的结果。对量化标准的最著名应用，就是当初启发那位教授的“点球成金”法：上世纪七十年代，一个名叫比尔·詹姆斯（Bill James）的棒球迷收集了大量被专业球队忽略的数据，比如长打率和上垒率。 从这些数据中，他开发出了一套统计学工具，用来预测棒球手的表现。最终，这些工具变革了棒球队的管理方式。类似的方法——即在浩瀚的心理治疗结果中寻找统计学规律——能否帮助治疗师更好地预测病情的发展轨迹呢？  过去数十年中，杨百翰大学的研究人员迈克尔·兰伯特(Michael Lambert)开发了一种系统，让患者在每次接受心理治疗前，回答一份由45个问题组成的问卷。调查结果以图表的形式，将每名患者的症状轨迹加以量化，帮助治疗师追踪进展。 在开发心理治疗的度量标准方面，兰伯特和他的团队也站在了最前沿。他们以数千个病例的历史数据为基础，构建算法，预测患者病情何时可能恶化。基于患者对调查问题的回答，如果显现出恶化迹象，治疗师就会收到不同颜色的提醒：红色代表退出治疗或状况恶化的风险，黄色代表治疗效果不如预期。初次接受测试时，这些算法虽只经历过三次微调，但在预测哪些病人的情况会出现恶化时，准确率已达到85%。 这就是如今的“反馈-告知-治疗”法（简称FIT法）。对治疗师而言，这个系统有两大好处：首先，它提供了一种直截了当的效果反馈，这是治疗师通常无从获取的。与其当面让治疗师失望，很多患者更愿意将症状的恶化情况反馈给计算机——虽然他们知道，治疗师最终还是会看到结果。 第二个好处来自度量标准：借助风险提醒，治疗师可以适时调整治疗方式，纠正自信过头的自然倾向，修复临床治疗中的盲点。有人进行过一项研究，要求一家诊所的48名治疗师做出预测，指出哪些病人的状况会“出现恶化”。只有一人准确指出了一名高风险患者。事实上，情况转坏的患者总共有40人。 在格蕾丝去世后，又过了几年，我开始治疗一位名叫茱恩（June）的患者。那时，我已经开始在治疗中运用FIT法。 当时，茱恩刚刚辍学，因焦虑、抑郁和社交孤立来寻求帮助。她告诉我，从小到大，她就被这些症状困扰。她仍和父母住在一起，而父母是宗教原教旨主义者，控制欲极强。 刚开始，一切似乎都很顺利。茱恩腼腆、安静，从不与我发生眼神接触。对于缓解焦虑的技巧，她似乎表现出强烈的兴趣，还告诉我，每次回去都会练习这些技巧。每次治疗结束时，我都会向她寻求反馈，而她每次都会说，治疗很有帮助。 “ 度量标准的采用显著提升了心理治疗的有效性，包括降低退出率，缩短治疗时间。 每次治疗前，茱恩都会花几分钟完成FIT问卷，对“我感到害怕”、“我很享受闲暇时光”等语句作出回应，预设答案代表了不同的程度，从“从不”到“几乎总是”。虽然每一次的问卷结果都在我手头，但我一直没有去看，因为她的状况看上去不错。 几次治疗下来，我终于打开了那些图表，更多地是迫于义务，而不是真心觉得有用。我吃惊地发现，茱恩的图表上显示出红色预警信息。从治疗开始至今，她的症状根本就没改善过。算法报告称，她面临极高的恶化与自杀风险。 面对警告，我的本能反应是，这怎么可能？肯定是软件出错了，我心想。茱恩一次又一次地告诉我，治疗很有效。之后一次的治疗开始前，我询问了她的近况。她瞅着房间的一角，回答说，我教的技巧很管用。不过这一次，我继续追问：“技巧有效，这很不错，但你呢，你怎么样？”茱恩没有立刻回答，她开始变换坐姿，明显很不舒服。我的焦虑感也开始上升，但我抑制住了转变话题的冲动。“慢慢来，不急。”我说。 沉默良久之后，茱恩第一次看着我的眼睛，跟我说，“对不起，我觉得我都不如以前了。但我不想让你觉得是你的错。是我不好。你真的帮了很大的忙。”茱恩的情况在恶化，要不是程序，我永远看不到这个事实。 我的经历其实也是世界各地心理治疗师的经历。兰伯特的研究取得成功后，反馈系统大量涌现：过去二十年间，近50个这样的系统应运而生。随着这些系统的普及，它们收集到的临床数据也越来越多。研究显示，度量标准的采用显著提升了心理治疗的有效性，包括降低退出率，缩短治疗时间。还有什么可挑剔的呢？ 很遗憾，在许多行业，度量标准都遭到了冷遇。心理治疗中的度量标准和反馈系统也遇到了同样的障碍。自从这一套体系问世以来，已经有几十项研究发布，来印证它的好处。然而，心理治疗师却迟迟没有跟进。 2003年，加州大学圣迭戈分校的安·加兰德（Ann Garland）在圣迭戈县进行了一项研究，他们在能收到疗效评分的治疗师中取了一个样本，结果发现，92%的人都没有使用这套体系。而2013年，纽约州立大学奥尔巴尼分校的詹姆斯·伯斯维尔（James Boswell）等人在一篇论文中指出，“横跨多国的调查显示，在日常工作中真正使用FIT法的临床医生少之又少。” 近些年的研究很少有涉及FIT使用情况的具体数据，但根据我自己的印象，时至今日，使用FIT法的治疗师依然少得可怜。在与同行的谈话中，我得知，之所以不采用，最普遍的原因是他们认为，量化数据不可能捕捉到心理治疗中的微妙之处，计算机就更别提了；在很多治疗师看来，心理治疗量化这个概念压根就是个错误。 这种观点的前半部分并没有错：单一的心理健康衡量手段无法鉴定出形形色色的心理疾病，就像体温计无法测出癌症、糖尿病或是心脏病一样。另外，FIT法也会给出假阳性和假阴性的结果，从而夸大或低估风险。但光凭这些理由，我们还不足以完全忽略数据，就好比体温计，它虽然不能作为一个人是否患病的最终依据，但还是能提供重要的信息。 “ 我每天都要经历一场思想斗争，心底有一个声音对我说：对那些不符合自己假设或是预期的数据，干脆忽略好了，或者不要相信。 “新思路（当然是指实用的新思路）最普遍的特征之一，就是它们不完美。”历史学家A.J.杨森（A. J. Youngson）写道。FIT法的完善需要时间。最近的一项元分析显示，此类系统不会自动提升所有病人的治疗结果，只对那些有恶化风险的患者有效。（兰伯特先前就承认过这一局限性。） 当然，只有临床医生知道如何利用它来改进治疗方案时，这些度量标准才会发挥作用。若想更好地理解病人，收集心理治疗数据十分关键。但仅凭它，是无法治愈心理疾患的，就像把体温计放进病人嘴里，这个动作本身是无法治愈流感的。 不管是度量标准的惊人潜力，还是推行过程中的巨大阻力，罗比·巴宾斯-瓦格纳（Robbie Babins-Wagner）都深有体会。她是加拿大社区心理咨询机构卡尔加里咨询中心（CCC）的首席执行官。我曾听说，她一直站在FIT推行的最前沿，比其他人超前了十年。 1992年，CCC聘任巴宾斯-瓦格纳担任顾问主管，当时的她已拥有14年诊所经验。在改进CCC的过程中，她读到关于FIT法的介绍，于是她启动了一项计划，与员工协作，在CCC推行心理治疗的度量标准。 在为期四年的试行期收尾时，巴宾斯-瓦格纳将CCC收集到的数据进行了统计分析。虽然平均结果不错，但她发现，尽管中心要求所有治疗师都使用FIT，但实际上只有一半人在用。 治疗师最常抱怨的是，“数据是错的，你不能强制我们，我知道该怎么做。”巴宾斯-瓦格纳说，“意思是，我的直觉告诉我——我的治疗经验告诉我——病人怎么样，我最清楚。” 巴宾斯-瓦格纳听取了他们的顾虑，请他们就如何改进度量系统提供反馈。她还澄清：疗效数据的收集并不是强制性的。过了几个月，四成的治疗师辞职走人。 然而，巴宾斯-瓦格纳毫不动摇，她的坚持终于得到了回报。威斯康星大学麦迪逊分校的西蒙·戈德伯格（Simon Goldberg）分析了CCC的数据后发现，诊所的疗效连续七年，每年都有小幅稳步提升。就我所知，这还是心理治疗领域中，第二次出现疗效逐年提升的现象。  尽管这些成果值得称道，但很多人还是很难去适应数据的使用。CCC心理咨询师米歇尔·基奥（Michelle Keough）告诉我，几年前，自己刚来这里实习时，对这个系统是很怀疑的。“对于怎么使用图表和统计数据，才能使患者受益，我有些忐忑。”她回忆说。她还担心，这可能会导致她与病人之间关系紧张，破坏医患关系。但渐渐地，她意识到，这套系统其实能改善沟通质量。“现在，离了它我都不知道该怎么办。”她告诉我，她手下的许多实习治疗师都有过类似的心路历程——从最初的担忧，到最后的接纳。 对于这种本能的抵触，我深有体会。看到自己的盲点被系统揪出来，心里总归不是滋味。往好了说是催人奋进，往坏了说就是丢脸。我每天都要经历一场思想斗争，心底有一个声音对我说：对那些不符合自己假设或是预期的数据，干脆忽略好了，或者不要相信。 我知道，让治疗师无视直觉、相信冷冰冰的数据，这很难；但通过亲身经历，我也明白，当治疗师不清楚患者的确切状况时，对患者来说，事情同样艰难。30岁出头那会儿，在我成为治疗师以前，少年时代的焦虑和抑郁再度袭来，我开始借助毒品来缓解这种情绪。当我意识到自己麻烦不小时，我又找到了当年对我很有帮助的心理学家，开始接受治疗。 但这一次，效果很不理想。就像格蕾丝找我治疗时一样，我不偏不倚，恰好落在了治疗师的盲点里。他没有采用度量体系，而且，即便我是吸了毒之后再去与他会面，他也从不会觉察到我的状况正在恶化。 幸运的是，在朋友的鼓励下，我开始寻求更有效的治疗。对于之前的治疗师，我曾经满怀怨恨，但如今，我开始谅解。我自己的病人中，有很多例恶化和退出也是我不曾料到的。作为治疗师，我们时时刻刻都得意识到，迷雾之中有很多我们看不到的东西；对于能弥补视野局限性的工具，我们应抱有开放的心态。 就拿茱恩的例子来说，度量体系和反馈系统也许给了她第二次生命。反馈程序就像心理学中的归航信标，让我注意到她的情况正在恶化。知道问题存在后，就可以对症下药了。征得茱恩同意后，我将其中一次治疗过程录了下来，并拿着视频去请教一位心理顾问：乔恩·弗雷德里克森（Jon Frederickson）。他是古典音乐家出身，30岁左右转行做了心理治疗。如今，已有几十年治疗经验的他，开始帮助其他治疗师提升疗效。 我们一起看了视频，弗雷德里克森指出了一些问题。比如他注意到，茱恩一直用手捂着胃部，表明她十分焦虑，以至于感到恶心。他还注意到，治疗期间，茱恩一直在练习我教授的技巧，但却从不说自己感觉如何。“你在不经意间和她形成了一种上下属关系，你扮演老师的角色，而她努力掩饰自己的症状，试图做一个好学生。”他解释说，“出于对你的尊敬，她没有将自己的不适感告诉你。” 我问，怎么才能帮到她，他建议我摆脱原先的权威角色，以平等的身份与茱恩交流，帮助她承认自己的痛苦和焦虑，而不是对我唯唯诺诺。再次见到茱恩时，我将弗雷德里克森的话具实以告，并询问她有何想法。她沉默片刻，脸上出现一丝淡淡的笑容。“他可能是对的。”她坦言。 我们说定，日后的治疗会更加关注她的焦虑感，并保持更加平等的协作关系。这对我们来说，都不太容易。茱恩总会不由自主地进入“好学生”的顺从角色，极力掩饰那些痛苦的症状，而我则常常忍不住教她更多的技巧，而不是仔细倾听。整个过程中，反馈程序起到了不可或缺的作用，让我们看到双方都容易忽视的问题。每当系统提醒我，茱恩的状况正在恶化或者面临恶化风险时，我都会将治疗过程录制下来，寻求更专业的意见，纠正自己的误区。 之后的一年里，茱恩的焦虑渐渐得到缓解。两年后，她从社区学院毕业。在最后一次治疗中，我问她，这场治疗下来，帮助她最大的是什么。“虽然离那么远，”她说，脸上带着腼腆的笑容，“但你看到了我。”说完，她凑过来，头一次跟我握了手。 翻译：雁行 来源：The Atlantic |
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