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医疗建筑不同于一般的民用建筑，它集复杂功能与专业技术于一体，其建设内容除了普通公共建筑所共有的建筑、结构、给排水、强弱电、暖通、室内外装饰以及市政、景观等之外，还涉及一般公共建筑所不具有的诸如医疗洁净工程、辐射防护工程、医用气体系统、物流传输系统和实验室工艺系统等医疗专项工程。医疗建筑项目建设周期长、使用功能杂、专业系统多，使医院建设项目的建设成本不断增加，工程建设投资“三超”现象屡见不鲜。 为科学合理地实现医院建设项目投资控制与管理，必须将“普通房建内容”与“医院特有专项”两手抓，在严格做好普通房建工程投资控制的基础上，加强对医疗专项工程投资的管控。 科学充分的前期策划是投资控制的前提基础 在项目建设各阶段中，项目前期策划是投资控制的重要阶段，正确的决策是合理确定、控制工程造价的前提，直接关系到项目建设的成败。 不同医院的发展定位和专科特色是不同的，对专业医疗用房的规模、医疗专项工程的要求也是不一样的，比如洁净手术室的净化等级及数量、大型放射设备机房的位置与数量、物流传输系统等，这些均影响到工程投资的高低。 笔者曾经历过这样一家医院项目：在前期策划阶段院方的规划中，住院病房均为普通病房，但在项目立项批复后，院方却决定将其中部分普通病房调整为血液百级层流病房，仅此一项，概算就增加了约 4000 万元。当医院项目面临这种情况时，若想实现不突破总概算目标，就需要在概算内进行投资平衡，而这样做必然会影响项目的整体品质，并不可避免地埋下“超概算”隐患。 古人云 ：“谋定而后动。”在前期策划时，医院方不仅应关注建设规模、建设标准和医疗流程，也不能忽略与医院学科特色相关的专业医疗区域、医疗专项工程的规划，要加强前期策划的深度和设计任务书的完整性，在充分调研论证、考虑各种风险的基础上，结合项目任务编制符合实际的投资估算。  医院手术室外景 客观准确的医疗专项工程概算是投资控制的重要依据 在医院建设项目中，医疗专项工程设计的启动时间一般晚于建筑安装工程设计，在初步设计阶段医疗专项工程往往尚未进行深化，如物流传输缺乏系统设计、辐射防护项目未深化设计等，因此该部分图纸的深度无法满足概算编制要求，所以概算编制单位只能根据既有项目经验估算计入。 如果编制单位没有丰富的医院建设项目编制经验，概算的完整性和科学性就很难得到保证，工程实施阶段的实际投资也难以客观全面地反映，这极易导致编制的概算漏项或与已列项目概算偏差较大，为后期的投资控制增加难度，致使项目出现“三超”问题，在后期面临取舍与超概算的两难选择。 医院建设项目的概算要能客观全面地反映项目建设的全部投资，其中概算总额的合理分析分解、医疗专项工程概算的客观准确十分重要，院方应委托有丰富经验的造价咨询单位进行概算编制，或聘请熟悉医院工程特点的造价专家进行审查把关，将审查重点放在概算是否已经合理地包括了医院工程建设中可能发生的全部费用等核心内容上。  医院物流传输系统 完善优质的医疗专项工程设计是投资控制的关键环节 由于一般民用建筑设计单位不能独立完成医院特有的医用气体工程、洁净工程、辐射防护工程、实验室工程、物流传输系统等专项工程的设计工作，因此医疗专项工程的设计常常由设计总包单位经院方同意后分包给相应的专业单位，然后由设计总包单位统一协调管理，当然也可由院方平行委托专业单位负责，建筑安装设计单位负责复核审查。 国家发改委等九部委第 23 号令（2013年）第三十五条规定 ：“提供设计服务的任何法人及其任何附属机构（单位）都无资格参加该招标项目的施工投标。”参与设计无法参与施工投标，严重影响了专项工程公司参与设计工作的积极性和把控设计质量的主动性。设计与施工脱节，往往导致专项设计的深度与准确性缺乏有效的监督审查，技术指标的合理性与通用性也难以评判，同时还影响到与建筑安装设计单位在设计图纸上的配合协调，造成设计图纸的缺漏、差错、过度，增加专项工程招标和施工管理的风险，最终导致造价的增加。 某市一家医院拟新建的污水处理站项目就出现了这样的情况，该污水处理站设计采用了 CASS 工艺，施工单位中标后，在图纸会审时提出如若按照设计方案实施，将无法保证完工后的污水达标排放，因此，施工单位要求将设计方案变更为造价和运维费用都较高的 MBR 膜处理工艺，而设计单位却坚持认为设计方案完全可以实现预设目标。设计单位与施工单位各执一词，院方也左右为难，只得另请专家进行专题论证，最后，专家认为原有设计的 CASS 工艺方案可以满足院方污水处理的要求，但设计方案中的生物选择区、缺氧区和好氧区三区所占比例不当，设计方最终按专家意见对三区比例按照1：2 ：17 进行调整，从而在造价微调的情况下，保证了整个污水处理站项目的正常推进。  医院污水处理 CASS 工艺流程图 对于医疗专项工程的设计，院方应在保证使用功能的前提下，以审定的概算为基础，开展限额设计；在专项设计合同中明确设计奖罚责任，提高设计团队的积极性和责任心；认真组织对专项工程图纸的审核，如果有条件，可采用 BIM 建模的方式，从技术与经济的角度对设计方案进行分析比选和校审优化，尽可能在施工招标前完善图纸，避免图纸出现缺、漏、碰、错、过等设计通病。 合理适用的招标模式能有效提升投资控制水平 医院建设项目十分复杂，不可能在一个标段内完成发包。医院特有的专项工程一般作为独立标段进行发包，实施过程中与其他平行发包的标段不可避免地存在交叉。再招容易造成相互扯皮返工，例如辐射防护与放射机房内装工程交界面、洁净手术室工程与普通内装区域交界面的界定与划分。  洁净手术室工程与普通内装区域在施工时会存在交叉 同时，招标工程量清单及预算编制质量的好坏，直接影响到投标报价的合理性、有效性和完整性，关系到招标工作的成败，进而影响到整个项目的投资控制管理工作。医疗专项工程图纸质量参差不齐、造价咨询单位对医院特有的专项工程编制缺乏经验、编制的工程量计算缺漏、清单项目特征描述不准确等漏洞的存在，可能会被某些投标企业利用，进行不平衡报价，使医院方落入投标方设置的“低价中标，高价结算”圈套，在施工和结算过程中出现较多的牵扯、经济纠纷甚至索赔。 选择一家有经验、有资质的代理机构负责招标，认真审查招标文件、工程量清单和主要合同条款，固然可以在一定程度上防范投资风险，但因为专项工程中设备与工艺设计紧密相关，所以一般遵循传统的先设计后采购、再施工招标的模式，在此过程中，由于采购的设备与设计仍存在不完全匹配的情况，所以仍可能造成二次设计和变更调整。 医疗专项工程施工界面相对独立，但专业技术要求高，因此，多数从事专项工程的施工企业大都具备设计与施工相关的各类资质和丰富的从设计到交付全过程的实施经验和能力，可以在这些独立的医疗专项项目中实行 EPC 总承包模式，以固定总价的方式将设计、采购、施工交由一家总承包单位，有效提升项目的综合效益。 医院建设工程项目的各个阶段对投资的影响程度是不一样的，因此，投资控制应贯穿于医院建设的全过程，其重点应放在施工以前的投资决策和设计阶段。同时，院方应该把医疗专项工程的前期策划、概算编制、专项设计、招标管理等主动控制阶段的工作作为管理的主要抓手，严把事前控制关，系统科学地对医院建设项目的投资进行预估、控制和管理，避免“三超”情况的发生。 编辑：胡冰 本文来自《医养环境设计》杂志2020年第六期 |
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