师承教育：跟师学习要诀附：二、气郁发热医案1则三、腻苔用熟地黄医案

林大哥d7z10jlo 2020-07-22

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一、师承教育：跟师学习要诀

俗话说得好，“师父领进门，修行靠个人”，学习中医也不例外。我先后受赵国荣老师、彭坚老师、熊继柏老师等前辈的指点。我能够在短短几年顺利迈进中医的大门，一则得益于几位恩师教导有方，二则得益于我的跟师有法。在此，我谈谈跟师的几点体会。

跟师前的准备

首先是思想上必须做好吃苦的准备，有时候跟师半天，人就达40～50人次，加班是家常便饭；从病例书写，到望、闻、问、切四诊的完成，到最后处方的记录，每一个环节都必须全心投入，如果没有吃苦的精神是很难坚持下来的。因此，要“勤”字当头。

其次是做好预习。古人云“温故而知新”，跟师之前必须温习一下方剂和中药或是老师主攻方向的有关书籍，特别是常用的方药必须烂熟于胸中。

用方如用将，用药如用兵，方药不熟，临床之际别说自己单独考虑用方用药，就连老师的处方已经开出还不知是出的何招（某个主方），这样就很难跟上老师的思维和看病的节奏，很难和老师达到“心有灵犀”的境界。

这就要求我们养兵千日（熟背方药），方能用兵一时。彭坚老师熟记的方子达3000余首，熊继柏老师年过六旬还能熟背《医宗金鉴》。

我在本科阶段就啃下了1500余首常见方剂，现在想起来真是受益匪浅。即便如此，每次门诊之前我总要温习一下方剂和中药，这样跟师上门诊就没有太多方剂障碍，跟师学习的兴趣自然高涨，跟师的收效也会更快。

坐堂时的要领

　　一要勤于动手。这里强调的是中医的动手能力，即中医的望、闻、问、切四诊的锻炼。

在望诊上，彭坚老师常言：女性面色黧黑，色斑满布，非妇科慢性炎症，便是内生肿块（包括良性囊肿、结节、肌瘤，甚至癌块），这确实是经验之谈，验之临床，八九不离十。

再如“治小儿外感热病，看舌之后必察咽喉”，咽喉为“至阴之地”，对于鉴别寒热虚实有重要意义，如咽喉红肿，为有实火；红而干，为阴虚；不红不肿，为阳虚；咽喉剧痛而不红不肿，为真寒假热，咽喉红肿疼痛却全身表现为寒证，则为真热假寒等等。

至于脉诊，在临床上更要细心体会，最好在切脉经验比较丰富的老师指导下进行，从浮、沉、数、迟、弦、细、洪脉等几种常见的、简单的脉象入手，重点掌握脉象特点。

如浮脉的特点是表浅，轻取即得，反映的是疾病的病位在表。其次，学习切脉好比打球，强调“手感”，必须持之以恒，经常有意识地训练，久而久之，必有所悟。

我第一次跟着衡山县中医院胡新民老中医上门诊时，他指着一位高血压的老人要我把脉，看是什么脉象，书本上的20几种脉象的特征我都能脱口而出，《濒湖脉诀》我也熟读过，可是一旦上临床就“心中了了，指下难明”，硬着头皮说“脉好硬，像绷紧的绳子一样”，胡老笑着说“像绷紧的绳子不就是弦紧脉吗？”我才恍然大悟，弦脉不就是“端直以长，如按琴弦”吗？从此以后对于弦脉就不陌生了，而且体会到见到中老年人弦脉，特别是左关脉弦劲有力，直上寸口，多半是肝阳上亢，甚至肝风欲动的前兆，必须大剂量平肝潜阳、镇肝熄风之品方可防患于未然。

问诊应讲究技巧，跟师学习就要学会老师问诊的方法和技巧，这是一个长期的训练过程。初上临床时往往按西医询问病史的方法求全求细，可是问过之后头脑中却一片茫然，后来不断地模仿老师问诊才有所体会。

中医问诊有主有次，有取有舍，全凭医生的理论水平和临床功底。问诊主要是确诊某病某证或排除某病某证。如外感咳嗽，首先问“咳了多久”是为了鉴别外感咳嗽和内伤咳嗽，外感咳嗽病程短，治在肺；内伤咳嗽病程长，其治重在脾肾。

问“是否咽痒、咽痛”是为了鉴别外感风寒咳嗽还是外感风热咳嗽，问“是否有痰及痰的颜色”也是为了鉴别是风寒、风热，还是痰湿、痰热。证型不同，用方迥异。

二要勤于动笔。记录的原则是能详则详，包括舌脉，以备以后查阅。一些常见病可以简单记录，对于疑难病、罕见病则要详细记录。认真做好病案记录是收集原始资料最好的途径，每当我临床遇到棘手的疾病时，总把以前记录的病案重温几遍，往往茅塞顿开，找到一些好的解决办法。

三要勤于思考。跟师门诊要用心去问病史，用心切脉，用心记录及思考老师的处方。我在四诊之后考虑这个病是什么证型，该用什么主方，怎样加减。然后看和老师的辨证思路是否一致，选方用药是否相同。

如果相同，则知道自己的辨证思维和老师的基本一致，如果不相同则要考虑自己的差距在哪里，请老师指点迷津。有时候老师特殊的用方用药，或者特殊剂量则更要仔细揣摩。

最后，要大胆和老师交流。本科时，每当我对中医信心不够或是心浮气躁时，我总是找老师谈心。

赵国荣老师强调：“治疗外感热病，伤寒不能不学，温病不能不看，旁参各家，只有这样才能如鱼得水。”

熊继柏老师则告诫余辈：“经典著作必须烂熟于胸中，临证时才能得心应手，左右逢源。”

彭坚老师更是反复强调年轻人要“用心读书，用心看病，用心总结，用心做人”。这些读书、临证、做人的经验之谈是我在课堂以及书本上很难学到的。

侍诊后的总结

跟师临证后不等于学习的终结，而是学习的继续和深入，要用心总结，这是培养独立思考，独立学习的很好方式。

首先应整理当天的病案，或补充没有来得及记录完整的病案，或反复推敲老师如何用方用药。不懂之处，或在资料在书中求索，或登门拜访求教于老师。每天还要把老师的病案归类，或按时间顺序，或按页码，或按病种，总之就是便于以后查找和温习。其次是带着问题和目的去读书。我很赞成古人的那种读书方法，“猛火攻，文火煮”，“白天临床，晚上读书”，当我们带着问题去学习、去读书时印象就更深刻。

跟师数载，感概颇多。我深深感到这几年跟师学习对我中医思维的形成、中医专业思想的树立，甚至在医德的塑造等方面都有潜移默化的影响。

二、气郁发热医案1则

患者，女，46岁，平素易怒，3个月前与人发生口角后出现自觉体温升高，自行测腋温为37℃，偶有烘然汗出，2天前再次与人发生口角后加重，时有发热烘然汗出，汗出时伴有心烦意燥，心胸憋闷，小便正常，大便偶有不成形，经始小腹疼痛，月经色深，偶有血块，经末疼痛减轻，舌质红，苔薄黄，脉弦数(一息6-7至)

病机分析：该患者为中年女性，病因为与人争吵，平素易怒，为肝气郁结，为后来的气郁化火埋下了伏笔。病史为3个月，故时间长气郁而化热，之后出现的汗出，心烦意燥均为化热之象，心中憋闷为气郁失于条达所致，月经的变化说明气郁日久导致了血瘀，舌质红，苔薄黄，脉数均为气郁所化之热之象。