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读书 笔记 上一篇我们读到绪言中的询问病史部分，而这一篇则主要强调体格检查。 孤立单一的体格检查人人都在见习、实习、执业考试中练习过，可是如何系统的运用就需要长年累月的训练了。 在小周大三消化科见习时，一位40岁上消化道出血和一位28岁急性胰腺炎病人，带教（副高职）老师简单示范询问病史后，开始查体。 除同样的腹部触诊外，老师还着重摸了一下消化道出血病人的淋巴结，当时不理解为什么，老师给了一句回答:“我是老油条了，在你这个阶段还是一步一步来。” ②曹老师在体格检查中列举了易漏的触诊和不易掌握的听诊，而听诊是小周认为最考水平的内科项目。 我们在肺部听诊时往往只是把听诊器往病人胸壁轻轻一搭，简单听几个区域就草草了事，这样很容易丢失线索，况且小周本人在临床实习时经常不听气管和支气管呼吸音，更不用说听细、听全、听准了。  到这里绪言部分全部结束，你也许会问病史、体格检查只写了两部分，辅检在哪里？ 前文已述病史＋体检涵盖80％线索，而这80％需临床医生自身素质提高才能获取全面，这是主要矛盾。 辅检中的X线、CT，我们如果成为高手直接阅片诊断固然好，可是做到这一点的全国又有几人呢？况且基层狗也无条件阅片，而锻炼采取病史的思维能力、体检的手法和诊断思路则是完全能做到的。 01 第一章 呼吸系统疾病的诊断思维 ①体格检查和询问病史就像疾病诊断这辆马车上的两个车轮，不分伯仲。 体格检查是病史采集的延伸，也受病史的引导，通过查体的某些发现，可以回过头来补充或者弥补遗漏了的病史。 两者相互交织无法截然分开。查体应针对患者主诉及病史中提供的线索进行全面而有重点的查体。 所谓全面，就是要求查出所有阳性体征并确认具有鉴别意义的阴性体征；所谓重点，就是要求围绕核心症状进行细致的检查。 ②传统的胸部物理学检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊4部分。 这里只是提出容易疏漏的两种与呼吸系统疾病有关的物理学检查方法，一是触诊，二是听诊。 包括医学生在内的各级医师都知道肿大淋巴结在疾病诊断中的价值，然而不少医师在实际工作中忽略了做仔细的检查。 笔者在会诊一例长期发热的患者时，做浅表淋巴结检查，经管医师善意地告诉我:“老师，患者的浅表淋巴结无肿大，上午我们科室讨论时，3名教授都说不大”，就在他讲话的同时我已发现患者右侧颈后有2枚绿豆大小淋巴结，且有融合，后经病理证实为转移性腺癌，来源于消化道。 ③听诊技术逐渐被荒废，甚至成为挂在医师颈上象征性的装饰物。 人们通常觉得肺部听诊比心脏听诊容易掌握。 心脏听诊随医疗实践的增加听诊水平不断提高，而肺部听诊却与其不同，对初步的肺部听诊如啰音、哮鸣音等，医学生和住院医师较易掌握，而高水平的肺部听诊往往很难达到。 但一旦领悟和掌握对临床工作帮助甚大。 肺听诊的学习和掌握是建立在熟悉肺解剖学、生理学、病理生理学、病理学、影像学（包括普通X片，CT等）、肺功能及对治疗反应的观察中不断“对比”、“体验”和“领悟”中实现的。 |
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