《Neurology India》杂志 2020 年5-6月双月刊刊载[May-Jun；68 (Supplement):S7-S12]印度泰米尔纳德邦的Christian Medical College的Sathyakumar R和Chacko G 撰写的综述《垂体腺瘤分类的新概念。Newer Concepts in the Classification of Pituitary Adenomas.》 （doi: 10.4103/0028-3886.287667.）。
垂体肿瘤的分类近年来发生了一些变化。2017年出版的《世界卫生组织内分泌器官肿瘤分类》第4版，介绍了利用垂体特异性激素和垂体特异性转录因子进行基于细胞谱系的免疫组织化学分类。因此，“分泌激素（hormone-producing）”这一术语被“-细胞（-troph）”所取代。另一个主要的改变是在2004年的分类中被引入的“不典型腺瘤”的实体，用来识别预后不良的肿瘤，但由于它不能识别进袭性肿瘤（aggressive tumors）而被去除。取而代之的是，建议对增殖标志物、如侵袭性状态等临床参数和组织学亚型进行评估，以识别具有进袭性（aggressive）潜力的肿瘤。然而，垂体癌的诊断标准仍未改变，仍然被定义为腺垂体细胞肿瘤，并有颅脑脊髓或全身系统性转移。将零细胞腺瘤（null cell adenomas）更为明确地定义为未显示任何分化细胞类型（cell-type differentiation）、缺乏激素和转录因子的免疫表达的肿瘤。自2017年以来，该分类随着对进袭性组织学变异的识别而继续发展。最近有人提议将术语由垂体腺瘤改为垂体神经内分泌肿瘤(PitNET)。本文就垂体腺瘤的分类研究进展作一综述。垂体腺瘤的分类已经从基于染色特点（tinctorial properties）发展到基于腺垂体细胞谱系（denohypophyseal cell lineage），并特别强调垂体特异性转录因子。在过去的几年里，我们看到了一系列关于命名法的讨论。2017年世界卫生组织（WHO）内分泌器官肿瘤分类第四版出现了一些变化，但关于命名法的争论依然活跃。本综述强调了WHO2017年垂体腺瘤分类的新方面。分类的演变垂体腺瘤在上世纪早期根据苏木精和伊红染色的细胞质染色（based on cytoplasmic staining with hematoxylin and eosin stains）被分为嗜酸性（acidophil）、嗜碱性（basophil）和嫌色性（chromophobe ）腺瘤。分类然后在80年代和90年代演变成基于各种垂体激素的免疫组织化学染色（e based on immunohistochemical staining for the various pituitary hormones.）。Horvath和Kovacs进一步细化了分类，引入了电子显微镜特征（electron microscopic features）。作者在2000年的WHO分类中，提出了包括临床资料、组织学表现、免疫组织化学(IHC)和电子显微镜的五级分类。在2004年，其分类原则仍然集中于免疫表型和超微结构特征（immunoprofile and ultrastructural features），但在个别肿瘤的亚型中加入了肿瘤细胞的颗粒形态（granulation pattern of tumor cells）。垂体特异性转录因子在澄清垂体腺瘤细胞发生中的作用已得到确认，但未纳入到WHO 2004分类中，直到2017年才考虑到其在垂体腺瘤发生中的作用。新的分类是基于对垂体激素、转录因子和其他在常规病理实践中使用的标志物，如低分子量细胞角蛋白(LMWCK)和雌激素受体α(ERα)的免疫合成。分类是实用的，并去除了电子显微镜的应用。在新的分类中，术语“分泌激素（hormone-producing）”已改变为“细胞的（-troph）”，以强调转录因子在细胞分化和调控特定垂体前激素中的作用。例如，分泌生长激素的腺瘤（growth hormone-producing adenomas）现在被称为生长激素细胞腺瘤（somatotroph adenomas）。垂体特异性转录因子参与腺垂体细胞分化的三个主要途径如下:1. 垂体转录因子(Pituitary transcription factor，PIT1): PIT1在生长激素细胞（somatotroph）、促甲状腺素细胞（thyrotroph）、泌乳素细胞（lactototroph）、泌乳素生长激素细胞（ mammosomatotrophs）和各自的肿瘤的分化中起作用。2. 类固醇合成因子1（Steroidogenic factor 1 ，SF1): SF1负责促性腺激素细胞（gonadotroph）细胞分化,因此它表达为促性腺激素细胞（gonadotroph）腺瘤。3. T-box垂体转录因子,TBX19 (T-box pituitary transcription factor，TPIT):该因子负责促肾上腺皮质激素(ACTH)前体多肽（precursor polypeptide to adrenocorticotrophic hormone）POMC（阿黑皮素原proopiomelanocortin）的转录，并在促肾上腺皮质激素腺瘤中表达。这些转录因子均可使用免疫组化标志物，但尚未得到充分验证。免疫组化法检测垂体激素表达仍是研究垂体腺瘤亚型的第一步。转录因子对于确定具有最低程度（minimal）的(<5%)或缺乏(absent)免疫阳性的各种垂体激素肿瘤的谱系尤为重要。辅助免疫组织化学标志物（Ancillary Immunohistochemical Markers）除了转录因子外，LMWCK（低分子量细胞角蛋白）、ER - inhibitor（雌激素受体抑制剂）和GATA转录因子2 (GATA2)的免疫组化（IHC）也在这些肿瘤的某些亚型中起着作用。推荐的LMWCK（低分子量细胞角蛋白）为CAM （细胞粘附分子）5.2或AE1/AE3 pankeratin cocktail(广谱细胞角蛋白鸡尾酒）。LMWCK是一种重要的免疫组织化学标志物，用于区分稀疏颗粒性（ sparsely granulated）和致密颗粒性（ densely granulated）的生长激素细胞腺瘤。在超过70%的稀疏颗粒性肿瘤细胞中显示副核细胞角蛋白阳性的纤维小体（paranuclear cytokeratin positive fibrous bodies）。在致密颗粒性生长激素细胞腺瘤和促肾上腺皮质激素细胞腺瘤中可见强烈的细胞角蛋白的细胞质染色（ Intense cytoplasmic staining for cytokeratin）。Crooke细胞腺瘤和非肿瘤性促肾上腺皮质激素细胞的Crooke玻璃样变（Crooke's hyaline ）显示细胞角蛋白阳性的核周环（ perinuclear ring of positivity for cytokeratin）。嗜酸性干细胞腺瘤（Acidophil stem cell adenomas ）和多激素PIT1阳性（plurihormonal PIT1 positive）(静默亚型3silent subtype 3)腺瘤也被报道含有纤维小体（silent subtype 3） ERα(雌激素α）的表达可见于泌乳素细胞腺瘤和促性腺激素细胞腺瘤。而GATA2在促性腺激素细胞和促甲状腺激素细胞中可见表达。 GATA3被认为是补充SF1诊断促性腺激素细胞腺瘤的免疫组化标志物。WHO2017中的修改WHO2017分类对实体进行了一些调整[表1]。泌乳素生长激素细胞腺瘤（Mammosomatotroph adenomas）以及混合性生长激素细胞和泌乳素细胞腺瘤（mixed somatotroph and lactotroph adenomas）现在被归入生长激素细胞腺瘤。ɑ亚基和雌激素受体ɑ的额外表达使这两种肿瘤区别于有时(<10%的细胞)表达泌乳素(PRL)的生长激素细胞腺瘤。泌乳素生长激素细胞腺瘤在同一细胞中表达生长激素(GH)和泌乳素（PRL）(>10%)，而混合性生长激素细胞和泌乳素细胞腺瘤在不同细胞中表达生长激素(GH)和泌乳素（PRL）。表1:临床功能性垂体腺瘤(PITNET)。
在2004年的分类中，嗜酸性干细胞腺瘤（Acidophil stem cell adenoma）被分类在生长激素细胞腺瘤和泌乳素细胞腺瘤两个章节中均有涉及。虽然WHO2017中关于生长激素细胞腺瘤和泌乳素细胞腺瘤的章节都提到了该实体，但在合并分类中，它被列为泌乳素细胞腺瘤。这些肿瘤是嫌色性的，伴有嗜酸细胞改变和胞浆内空泡（intracytoplasmic vacuoles）。后者与线粒体退行性异常积累(扩张或巨大)有关,且与纯泌乳素细胞腺瘤的不同之处在于,它们在PRL免疫反应性扩散的背景中,另外展示有GH的焦点表达，通常包含LMWCK突出的小胞浆内纤维小体。静默性腺瘤是那些临床上无功能的但对各种垂体激素显示有免疫反应性的腺瘤。静默性亚型在生长激素细胞、泌乳素稀薄、促肾上腺皮质激素细胞和促甲状腺激素细胞方面有描述报道。促性腺激素细胞在本质上是静默性的。垂体癌的定义没有改变。它的定义是腺垂体细胞向颅内转移或伴有全身系统性转移的肿瘤。零细胞腺瘤和多激素PIT1阳性腺瘤（Null Cell Adenomas and Plurihormonal PIT1 Positive Adenomas）直到2017年，临床上对所有垂体激素阴性的静默性垂体腺瘤被称为零细胞腺瘤。转录因子的出现导致对零细胞腺瘤和多激素PIT1阳性腺瘤的重新定义[表2]。表2:临床上无功能性垂体腺瘤(PITNET)转录因子 | 免疫表型 | 诊断 | SF1+ | FSH+/LH+/ɑ亚基+/ERα+（不同组合） | 促性腺激素细胞 | FSH-/LH-/α亚基 | TPIT+ | ACTH+ | 静默性促肾上腺皮质激素细胞 | ACTH- | PIT1+ | 多变的GH/PRL/TSH/α亚基/ERɑ | 分化差的PIt-1谱系肿瘤； 静默亚型3 | LMWCK纤维小体+ | PIT-1- | 所有标准阴性 | 零细胞腺瘤 | TPIt- | SF1- |
Kovacs等在定义零细胞腺瘤时曾预言,随着对垂体腺瘤细胞分化有更好理解，“零细胞腺瘤”一词可能会过时（with the emergence of a better understanding of the cytodifferentiation of pituitary adenomas, it was likely that the term null cell adenomas would become obsolete）。零细胞腺瘤的患病率在该研究系列中为16.5%。WHO 2004年分类中将零细胞腺瘤定义为”无激素免疫反应性和无其他特异性腺垂体细胞分化的免疫组织化学或超微结构标志物的腺瘤（adenomas that have no hormonal immunoreactivity and no other immunohistochemical or ultrastructural markers of specific adenohypophyseal cell differentiation）”。WHO 2017年将零细胞腺瘤定义为对所有激素和垂体特异性转录因子免疫阴性的无功能性肿瘤。SF1免疫组化在对无功能性、激素阴性肿瘤中的应用可以帮助识别“静默性(silent)”促性腺激素细胞肿瘤，这反过来又导致了零细胞肿瘤所占比例的缩小。此外，PIT1可识别临床上无症状的多激素腺瘤，TPIT 免疫组化可识别对ACTH免疫阴性的无症状的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤。因此，真正的零细胞腺瘤是对激素和转录因子免疫阴性的肿瘤。一旦发现鞍区肿瘤为激素和转录因子阴性，在将其归为“零细胞腺瘤”之前，排除其他实体如副神经节瘤是很重要的。鞍旁副神经节瘤通常细胞角蛋白阴性，突触素和铬粒蛋白免疫阳性。然而，一些垂体腺瘤，如促性腺激素腺瘤和零细胞腺瘤具有相似的免疫特征。鞍区副神经节瘤显示细胞核对GATA3阳性，也表达酪氨酸羟化酶。初步数据现在报道零细胞腺瘤的患病率占所有腺瘤的<1%。基于POMC来源的肽的免疫反应性，静默亚型3早期被认为是静默的促肾上腺皮质激素细胞肿瘤的一个亚型。然而，POMC来源的肽缺乏一致的免疫反应性及其独特的超微结构特征，导致“促肾上腺皮质激素细胞（corticotroph）”一词被放弃，肿瘤被命名为静默亚型3腺瘤。亚型1和2是未被发现的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤亚型，前者为致密颗粒性的，后者为稀疏颗粒性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤。静默亚型3中PIT1的表达以及垂体激素免疫反应性的变化导致其在WHO 2017中被归类为多激素PIT1阳性腺瘤。然而，Asa试图澄清在多激素PIT1谱系肿瘤中，有一些激素活性肿瘤，在形态上类似于致密颗粒性生长激素细胞腺瘤或泌乳素生长激素细胞腺瘤（mammosomatotroph adenomas），应被归类为与其功能对应的亚型。在另一方面，临床上静默性PIT1阳性肿瘤有明显的细胞细长的形态，缺乏分泌颗粒，超微结构上有突出的核球（prominent nuclear spheridia）。这些肿瘤，除了临床上无症状外，还具有很高的侵袭性和耐药抵抗性。Asa认为，术语“分化差的PIT1谱系肿瘤（poor differentiated tumor of Pit-1 lineage）”应归类为临床静默性PIT1阳性肿瘤。这些肿瘤在免疫组化上可能表达GH和较低程度的PRL，并可能对ER- α、α亚基和TSH阳性。通过LMWCK/CAM5.2可以识别胞浆内纤维小体。废弃的实体（Obsolete Entities）不典型腺瘤（atypical adenoma）2004年分类中最具争议的方面是，“不典型垂体腺瘤”这个术语是指侵袭性肿瘤有包括有丝分裂指数升高、Ki67/MIB-1标记指数≧3%、p53核免疫染色广泛。一些临床研究发现这些标准在对垂体腺瘤进袭性行为重复性和预测性方面均是不可靠的。因此，在2017年的分类中不典型性腺瘤被去除，该实体已被废弃。WHO 2017建议，除了通过组织化学和免疫组织化学方法对肿瘤进行分型外，还需要准确评估MIB-1标记指数和肿瘤侵袭性等临床特征来识别临床进袭性肿瘤。后者在WHO 2017被称为“高风险(high-risk)”腺瘤，包括:1. 稀疏颗粒性生长激素细胞腺瘤2. 男性泌乳素细胞腺瘤3. Crooke细胞腺瘤4. 静默性促肾上腺皮质激素腺瘤 此外，有种系AIP突变的垂体腺瘤也对药物和外科治疗有难治性，且易于复发。嗜酸细胞瘤（oncocytoma）嗜酸细胞瘤的患病率为13.4%，被列入WHO2004年的零细胞腺瘤亚群（subset of null cell adenomas）。现在认为这是在任何亚型中都可以看到的伴有丰富的线粒体的一种表型变异，但在促性腺腺瘤中更为常见。新的实体腺瘤与不寻常的免疫组化组合（Adenomas with unusual immunohistochemical combinations）这些多激素肿瘤是多形态的，由不同细胞系的混合细胞组成，表达不止一种腺垂体激素及其相应的转录因子。同时有（Synchronous）生长激素（GH）和泌乳素（PRL），或同时有（Synchronous）β卵泡刺激素(β -FSH)和β-黄体生成素(β-LH)不被认为是多激素腺瘤。必须注意不要将受到限制的非肿瘤组织（cross-reactivities of antisera）或抗血清的交叉反应（cross-reactivities of antisera）曲解为多激素肿瘤（plurihormonal tumors）。双发/多发腺瘤（Double/Multiple adenomas）显示部位上（geographically）有不同的细胞群（distinct cell populations）的垂体肿瘤是罕见的。不同的细胞谱系现在可以通过免疫组化来证实垂体特异性转录因子。这些成分在临床上可能是静默的，也可能是功能性的。在尸检系列中，静默性泌乳素细胞腺瘤伴有其他腺瘤类型是最为常见的。另一方面，在手术系列中，有激素活性的生长激素细胞腺瘤更为常见。垂体母细胞瘤（pituitary blastoma）垂体母细胞瘤,是一种罕见的垂体腺的原始的恶性肿瘤（rare primitive malignant neoplasms of the pituitary gland），在WHO2017年分类中被视为单独的实体。它们只发生在婴儿和小于24个月(中位8个月)的儿童中。女性略微占优势。约有三分之二的病例报告为库欣综合征并发眼肌麻痹（ophthalmoplegia），且与DICER1突变有关。在组织学上，它们由3个主要成分组成，包括类似未成熟Rathke上皮细胞的玫瑰状排列的上皮腺体（epithelial glands with rosette-like arrangement resembling immature Rathke epithelium），胚芽样表现的原始状小细胞（small primitive-looking cells with a blastema-like appearance），和类似腺垂体细胞的大分泌细胞（large secretory cells resembling adenohypophyseal cells）。肿瘤对ACTH呈阳性。从垂体腺瘤到垂体神经内分泌肿瘤——命名上的争论虽然垂体腺瘤是良性的，但有相当数量的垂体腺瘤行为上具有进袭性（aggresive ）伴局部的侵袭性，会反复复发、有明显的并发症发生率和持续的症状，需要长期药物治疗，有时也需要放疗来控制疾病。为解决这一难题，2016年11月，垂体病理俱乐部（the Pituitary Pathology Club）在法国Annecy举行第14次会议，提议将垂体腺瘤更名为“垂体神经内分泌肿瘤（Pituitary Neuroendocrine Tumors）”，缩写为PitNET。他们认为，“肿瘤（tumor）”而非“腺瘤（adenoma）”才会有生物学行为的多变性，并使这些肿瘤与其他神经内分泌肿瘤(NENs)的术语相一致。那些反对改变术语的争论说，用“肿瘤”代替“腺瘤”有误导性，因为它给垂体腺瘤一个凶险的内涵（sinister connotation），而大多数并无进袭性。神经内分泌肿瘤的分组意味着内分泌细胞和神经内分泌细胞之间没有区别，并没有解决这个术语是否适用于甲状腺和肾上腺肿瘤的问题。由于变更不会影响治疗处理的决策，他们认为没有必要更改名称。支持改变术语的人提出的反对意见，认为与甲状腺滤泡上皮和肾上腺皮质细胞不同，腺垂体分泌激素的细胞的主要功能是摄取胺，这些胺被加工成肽激素，在分泌前储存在细胞膜结合的神经分泌颗粒中。这一功能特征以及神经内分泌标志物突触素和色粒蛋白（ synaptophysin and chromogranin）的表达支持了它们的神经内分泌特性。他们认为，这一变化强调包括使用新出现的、对所有部位的垂体术后内分泌肿瘤（PitNETs）都适用的治疗处理方案类似对神经内分泌肿瘤（NETs）的治疗处理综合方法。2017年11月，国际癌症研究机构(IARC)在与其他专家协商一致后，通过了垂体病理俱乐部关于将垂体肿瘤分类为神经内分泌肿瘤（NET）的建议,也就是垂体神经内分泌肿瘤（PitNETs），而不是腺瘤或癌。根据其他器官的标准，这些肿瘤可被认为是分化良好的神经内分泌肿瘤。他们还指出低分化的神经内分泌癌(NECs)不会发生在垂体，需要进一步的遗传学研究来确定是否存在神经内分泌癌(NECs)。此外，他们还明确指出，起源于蝶鞍及其周围的副神经节瘤应被归为一个单独的家系，有别于PitNETs。结论一直提倡将包括内分泌科医生、神经放射科医生、神经外科医生、神经病理科医生、遗传学者和肿瘤科医生在内的多学科方法运用于垂体腺瘤的治疗。基线信息必须包括对内分泌状况、术前药物治疗、家族史、肿瘤大小、是否侵袭周围结构、肿瘤是否复发的详细评估。除了常规的苏木精和伊红染色外，组织病理学检查还需要网织蛋白染色( reticulin stain)或免疫组化的IV型胶原（ Collagen IV by IHC）来识别正常的腺垂体。后者在与识别腺垂体内的促肾上腺皮质激素细胞微腺瘤方面特别相关。虽然不是进袭性（aggressiveness）的标志，但应记录下硬脑膜、骨质或呼吸道粘膜的显微镜下的侵袭（microscopic invasion）。应该寻找并计算每平方毫米的有丝分裂活性（mitotic activity should be looked for and counted per mm2）。考虑到显微镜之间的差异，在40倍的放大下五个野相当于大约1平方毫米。有丝分裂计数（A mitotic count ）>2/10 HPF表示进袭性肿瘤（aggressive tumor）。MIB-1/Ki-67上发现的热点（hotspot）应该重新对有丝分裂进行检查。欧洲垂体病理小组(EPPG)建议在两个热点上计数MIB-1阳性细胞，每个热点计数500-1000个细胞。指数≥3%具有重要的预后意义。然而，WHO2017并没有给出一个精确的截断值，只是推荐对增殖指数的估计。欧洲垂体病理小组(EPPG)进一步建议免疫组化的激素谱应包括粗略估计的阳性细胞百分比。LMWCK和其他标志物(如GATA2和ER ɑ)的作用已经被提及，并且可以在需要时加以利用。一些作者推荐作为一种节约资源的措施，使用转录因子作为一线免疫组化检测。但是，TPIT最近才开始商业化，需要验证。现在采用仅在垂体腺瘤分类中使用的这些标志物方法还为时过早。转录因子免疫组化（IHC）目前的主要作用是在激素阴性病例的进一步分类中，鉴别静默的促性腺激素细胞、静默的促肾上腺皮质激素细胞和多激素PIT1阳性肿瘤。我们对垂体腺瘤的理解的演变是令人着迷的。在2004年垂体腺瘤的分类被修改之前，已经经过了十多年。毫无疑问，随着我们对这些肿瘤的生物学和遗传学理解的加深以及治疗策略的改进，2017WHO分类将会进一步发展。尽管可以在任何组织病理学实验室进行将免疫组化技术运用于垂体腺瘤的分类，但扩大标志物检查表涉及到对财务收费的影响，需要与其指导治疗和预后的效用相平衡。
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