胎盘堵了子宫口？一不注意就送命！

前置胎盘的诊断与处理指南（2020）

在妊娠的过程中，胎盘的位置会发生改变，当达到妊娠中、晚期后才会定居下来。

如果胎盘挑了个风水宝地，母子平安；要是走了霉运，很有可能挡住宝宝出关的必经之路——宫颈口，这便形成了前置胎盘。

前置胎盘就好像是建房子的时候地基不稳，经常和子宫壁时不时地搞个什么小裂缝，结果血就时不时地反复往外流，谁受得了它这豆腐渣工程！赶紧给它端了！

前置胎盘的典型症状就是妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性反复阴道出血。前置胎盘可能导致产后出血、产褥感染、胎儿窘迫甚至死亡等多种母儿不良结局^[1]。

中华医学会妇产科学分会和加拿大妇产科医师协会（SOGC）均在2020年颁布了最新的指南以指导前置胎盘的诊治。

前置胎盘的分类

为了更加简单易行，2020年指南^[2]中将前置胎盘进行了重新分类。

（图片来源妇产科学第9版）

调皮移动的胎盘也给诊断带来了一定的困难。

多数早期诊断的前置胎盘或低置胎盘在妊娠晚期多不复存在，考虑到胎盘位置在妊娠过程中可发生变化，中国指南建议在28周后进行诊断，通常以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。

前置胎盘的高危因素^[2-3]

• 流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄、剖宫产史、既往前置胎盘、多产；
  

• 吸烟、摄入可卡因；

• 高血压、糖尿病；

• 双胎妊娠、辅助生殖技术；

• 妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态。

前置胎盘的超声检查

经阴道超声是最主要也是最佳的检查方法，其安全有效性均得到了证实，检查要遵循“四要素”：

• 胎盘附着位置；
  

• 胎盘边缘距子宫颈内口的距离或超出内口的距离，精确到毫米；

• 覆盖子宫颈胎盘的厚度；

研究表明，当胎盘边缘厚度>1cm（vs<1cm）时，产前出血的风险为88%（vs 40%），36周内紧急剖宫产的风险为65%（vs 30%）^[3]。

• 子宫颈管的长度。

宫颈管长度＜3cm（vs＞3cm）也会导致产后出血（79% vs 28%）和紧急剖宫产（69% vs 21%）的风险增加。宫颈管长度＜2cm还可增加早产风险^[3]。

既往有剖宫产史的前置胎盘患者，胎盘植入的风险增加。

指南^[2,4]中建议在32周时进行超声随访，若边缘距离宫颈口＜20mm，则在36周进行复查，以确定最佳分娩时机和方式。

前置胎盘的治疗

SOGC建议当首次出血＜29周或反复出血、覆盖宫颈口的胎盘边缘较厚、宫颈长度较短（前置胎盘＜3cm，低置胎盘＜2cm）时应考虑住院治疗。

前置胎盘的治疗原则包括：抑制宫缩、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠^[1]。

▎期待疗法

期待疗法的目的是在保障母儿安全的前提下，尽量延长妊娠时间，提高胎儿存活率。

适用条件^[5]：妊娠＜36周，一般情况良好、胎儿存活、阴道流血量少、无需紧急分娩。

（1）一般处理：

• 适当休息，但不建议卧床休息，应该允许继续进行常规活动，并建议进行轻度运动，以促进身体、精神和情绪的健康^[3]；

• 高纤维素饮食，避免便秘；

• 禁止肛查和不必要的阴道检查，避免性生活以及异物插入；

• 密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况、监护胎儿情况；

• 常规备血，做好急诊手术的准备。

（2）纠正贫血：

目标血红蛋白≥110g/L，红细胞压积≥30%。

（3）止血：

抑制宫缩，减少出血。

（4）糖皮质激素：

建议在妊娠34-36周之间进行一次治疗，对于早产风险较高的妇女，建议在妊娠34周之前进行治疗^[4]。

（5）预防血栓：

长期住院治疗增加血栓栓塞风险。

（6）宫颈环扎术^[2-3]：

不推荐将宫颈环扎术作为降低前置胎盘患者早产风险的治疗。

分娩方式与时机的选择

择期剖宫产是首选，应尽可能避开胎盘，防止产中失血及输血；若发生胎盘损伤，则应立即钳夹脐带，以防胎儿失血。

SOGC指南还指出，当出现早产、产前大出血、胎盘粘连或前置血管时，分娩时机则需要提前。

若≥34周的出血未导致母体血流动力学或胎儿心率异常，期待治疗和支持治疗也是有效的。

前置胎盘合并胎盘植入

胎盘植入是指胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层，可引起产后出血、休克，以致子宫切除甚至患者死亡、产褥感染等不良事件的发生^[1]。随着剖宫产次数的增加，发生率也逐渐提升。

其临床症状不典型，依靠辅助检查超声和MRI进行评估，多在术中及术后确诊。

手术多建议择期剖宫产，对于生命体征平稳、出血量少、胎盘植入少的产妇可通过保守性手术、药物、栓塞等保守方式治疗^[5]；对于病情严重者可行子宫全切除。

药物治疗中，对于甲氨蝶呤的使用在不同指南中尚存争议。

并且，甲氨蝶呤的具体使用方法在国内也未达成共识。有文献报道^[6]：

小结

前置胎盘是妊娠期严重并发症之一，及时诊断并随访，以及针对不同情况下特定治疗方案的制定能帮助母儿渡过难关，将危险降到最低。

同时，当孕妇检查确诊后并不用太过担心，积极配合医生才是最好的选择。

参考文献：

[1]谢幸,孔北华,段涛.妇产科学（第9版）[M]人民卫生出版社,2018

[2]中华医学会妇产科学分会产科学组,邹丽,杨慧霞.前置胎盘的诊断与处理指南（2020）[J].中华妇产科杂志,2020,55(1):3-8.

[3]Jain Venu,Bos Hayley,Bujold Emmanuel,Guideline No. 402: Diagnosis and Management of Placenta Previa.[J] .J Obstet Gynaecol Can, 2020, 42: 906-917.e1.

[4]Jauniaux Erm,Alfirevic Z,Bhide A G et al. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management: Green-top Guideline No. 27a.[J] .BJOG, 2019, 126: e1-e48.

[5]中华医学会妇产科学分会产科学组.前置胎盘的临床诊断与处理指南[J].中华妇产科杂志,2013,48(2):148-150.

[6]应豪,王德芬.植入性胎盘的保守治疗[J].实用妇产科杂志,2008,24(12):710-712.

本文首发：医学界妇产科频道

本文作者：派大星