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临床宝典:颅内静脉血栓形成的影像表现

2020-07-25  国国u0zeu...

作者:faraway;来源:医脉通

本文系作者投稿(tougao@medlive.cn),转载请标明作者及来源。

颅内静脉血栓形成是一种相对少见但是严重的神经系统疾病,但是若能迅速诊断加以及时合适的治疗,这种疾病可能是可逆的。因为该病的临床变现和可能的病因多种多样,所以影像在该病的诊断上就扮演了一个重要的角色。MRI、非增强CT、非增强TOF-MRV以及增强MRV,增强CTV等都在颅内静脉血栓形成的诊断上扮演着重要的角色。此外,大脑实质的病变也可能和血栓形成有关。

颅内静脉血栓形成的症状多种多样,主要取决于受累范围,位置,血栓形成的快慢,以及侧支循环的建立。临床上常常表现为非特异性的神经系统症状(如头痛,出现在75%~95%的患者中),以及局灶性的神经系统症状,包括癫痫发作等。局灶性的神经系统症状常常出现在伴有脑实质病变的患者中。因为血栓形成、内源性的血栓溶解以及再通三个过程可以同时发生,所以在70%的患者中临床表现常常是波动性的,导致了临床上的不确定性。

颅内静脉系统的血栓形成主要包含静脉窦血栓形成,深静脉血栓形成和皮层静脉血栓形成三大类。根据既往文献总结,其大致发病率如下表1所示。

表1 颅内静脉血栓形成的位置分布

一、静脉窦血栓形成

如上表所示,静脉窦血栓形成相对而言是最常见的颅内静脉血栓形成类型。颅内静脉窦主要包含上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦以及窦汇,如下图1所示。

图1 静脉窦结构。绿色为上矢状窦,淡蓝色为下矢状窦,深紫色为直窦,橙色为窦汇,深蓝色为横窦,黄色为乙状窦,淡紫色为颈静脉及球部。

典型的静脉窦血栓形成的CT平扫的影像表现为闭塞静脉窦的高密度征(如图2所示),但是由于血栓的密度的不稳定性,导致高密度征仅仅出现在25%的静脉窦血栓形成的患者中。另外,静脉窦高密度还可以出现在脱水、高红细胞压积、蛛网膜下腔出血或硬膜下出血的患者中。将静脉窦密度与动脉密度进行对比可以有效区分生理性的静脉窦密度增高和血栓形成。此外,静脉窦区域的密度增高是静脉窦血栓形成患者在CT平扫上唯一可能的直接CT征象,发现此征象则建议进一步行增强CT或磁共振检查。

图2 CT平扫显示双侧横窦区域的异常高密度影(箭头所示),提示双侧横窦血栓形成。

在增强扫描中,空Δ征(empty delta sign)即是一个易于辨认的影像特征。空Δ征即是静脉窦管腔的中心在增强扫描下的充盈缺损,如图3即为增强CT下的空Δ征。既往研究认为,约29%的静脉窦血栓患者可在CT上显示空Δ征,在薄层CT上以及磁共振上,空Δ征有更高的出现概率。

图3 一上矢状窦血栓形成的患者的增强CT图像,箭头所示上矢状窦中心充盈缺损,周围为明显强化的硬脑膜。

流空效应的消失以及静脉窦信号的改变都是静脉窦血栓形成在MRI上的初始表现。随着病程的演变,MRI上静脉窦血栓的信号也会相应的产生变化,具体如表2所示,图4自上而下分别是急性期(0~5天),亚急性期(6~15天),慢性期(大于15天)的静脉窦血栓MR平扫的常见征象。

表2 管腔内血栓MR信号与症状出现后时间的关系

图4 上:急性期(0~5天),中:亚急性期(6~15天),下:慢性期(大于15天);①上图为乙状窦血栓形成急性期(0~5天),上左图为T2WI,血栓呈低信号,上右为T1WI,血栓呈等-高信号。②中图为上矢状窦血栓形成亚急性期(6~15天),中左图为T1WI,血栓高信号,中右图为T2WI,血栓高信号。③下图为横窦和乙状窦血栓形成慢性期(大于15天),下左图为T1WI,血栓等信号,下右图为增强MR扫描,血栓强化明显。

二、脑实质病变

据相关文献报道,有57%患者有脑实质病灶,主要为水肿和出血。

1. 水肿在磁共振上显示较CT更佳

CVT引起的水肿可以为血管源性水肿(ADC升高)也可以为细胞毒性水肿(ADC下降)。与动脉性梗死不同的是,CVT导致的脑实质病变很多是可逆的,所以不主张静脉性梗死(venous infarct)的术语(梗死往往不可逆)。此外,脑实质肿胀但不伴信号改变也可以出现在一部分CVT的患者的头颅MR中,主要为脑沟变浅、脑室体积减小。虽然也有例外情况出现,但目前仍认为CVT所致脑实质病变出现在对应静脉/静脉窦的引流区域内。颅内静脉引流区分布如下图5所示。

图5 左图为静脉窦引流区域,绿色代表上矢状窦引流区,蓝色区域为横窦引流区,黄色为岛叶周围区域,由基底窦引流。右图为大脑深静脉引流区域。紫红色区域为大脑内静脉和Galen静脉引流区,水蓝色区域为深髓白质静脉引流区。

典型的CVT相关脑实质病变的水肿如图6所示,表现为T1低信号T2高信号。约有半数的T2WI上显示出病灶的CVT患者,其DWI上可显示弥散受限(ADC值下降),如图7所示。DWI显示弥散受限者遗留后遗症比例更高。关于CVT所致脑实质病变的强化频率报道不一,为1%~29%。典型的CVT脑实质病变强化模式为脑回样强化,可延伸至脑白质。脑回样强化的本质是血脑屏障的破坏。此外,CVT也可见到硬脑膜、软脑膜、皮层静脉的强化。

图6 脑实质水肿。左图为发病初期影像,右图为抗凝治疗2月后的影像。该患者MRV显示上矢状窦血栓形成。左图→所示皮质下、白质血管源性水肿,箭头为高信号的上矢状窦血栓。右图:2月后该患者水肿消失,→提示小的软化灶存在,箭头处可见小的出血灶。

图7 上矢状窦血栓形成伴右顶叶脑实质病变。图ab为病变初期,图c为7月后。a提示病变DWI高信号,b提示T2WI高信号。图c提示7月后相应部位皮质萎缩。→所示为上矢状窦血栓。

2. 出血

脑实质出血可见于约三分之一的CVT患者中,额顶叶旁正中区域的火焰状不规则的出血是上矢状窦血栓形成的典型变现(如图8左图),需要进一步完善MRV等检查。颞叶、枕叶的出血更多的是由横窦血栓导致的(图8右图)。总体仍与静脉引流区域相关。

图8 左图为上矢状窦血栓形成,右图为横窦血栓形成。

三、深静脉闭塞

大脑内静脉、Galen静脉或直窦血栓形成约占CVT患者的16%,这些病人往往呈颅压升高的表现并迅速进展为昏迷。双侧丘脑的信号异常+水肿为该病的特征性影像表现,病变还会延伸至尾状核和深部白质,如图9所示。

图9 左图为患者的黑水相,双侧丘脑及尾状核水肿高信号,右侧为该患者的MRV,患者的深静脉系统(大脑内静脉、Galen静脉、直窦)未显影。

四、孤立的皮层静脉血栓形成

孤立的皮层静脉血栓形成是一种罕见的疾病实体,这些患者往往存在潜在的高凝状态或慢性炎症状态,例如炎症性肠病等。典型的表现为局部皮层的水肿或出血,该表现不具特异性。在水肿皮质邻近除发现血栓性静脉结构可能是该病变最具特异性的影像表现,在磁共振上又被称为“静脉高信号征”,如图10所示。

图10 孤立的皮层静脉血栓形成,71岁女性,头痛伴意识状态改变。左图为T1WI,→所示高信号为皮层静脉血栓,右图显示邻近脑实质轻度水肿,未发现静脉窦血栓证据。

五、总结

若患者出现颅高压表现、局灶性神经系统损害或意识状态改变等情况,影像学出现上述临床表现,则应尽快完善头颅MRV、CTV等静脉造影检查,必要时完善DSA。上述部分影像学表现虽有一定特异性,但总体仍是提供我们一个诊断的方向,确诊仍需要结合临床表现和静脉造影检查。

参考文献

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