【实践】未来医联体建设需解决哪些问题

突如其来的新冠肺炎疫情给卫生健康系统带来巨大冲击，尤其是在武汉发生的大医院医疗资源挤兑问题，让作为分级诊疗重要抓手之一的医联体建设成效受到质疑。因此，有必要反思医联体建设需要解决哪些重点难点问题，以利于在后疫情时代更好地推进医联体建设。

变“物理联合”为“化学整合”

一方面，在医联体外部，政府必须从“放权不放手”转变为“放权放手有抓手”。医联体建设过程中，在缺乏相应监管抓手的情况下，相关政府部门担心将人、财、物等实质管理权限授权给医联体存在自我管理风险，进而导致医联体管理运行缺乏自主性。因此，在医联体建设过程中必须在明确政府和医联体之间的权责利界限下，根据“权责对等”的原则，构建政府对医联体的考核评价标准，紧紧围绕“管理绩效、运行绩效和健康绩效”设计可量化的考核指标，用科学严谨的考核评价作为强有力的抓手，制定问责和激励机制，确保医联体的行为与政府的工作重点和服务模式改革一致，确保在政府有效监管下医联体自主管理，让政府放心放手，避免一管就死、一放就乱。

另一方面，在医联体内部，成员单位必须从“联体不联心”转变为“共商共建共利益”。由于缺乏共同目标追求和利益机制，医联体建设仅停留在挂牌层面，处于“形似神不似、联体不联心”的状态，可能会再次成为“大医院跑马圈地和基层被虹吸”的载体。因此，不能以医联体形式上的紧密或松散评判医联体实施的效果，医联体建设必须通过经济杠杆如以健康为导向的医保支付制度改革，在医联体内部形成利益捆绑机制，促使各成员单位朝着相同的目标“共商共建共利益”。

此外，医联体的模式，必须从“物理上的机构联合”转变为“化学上的功能整合”。组建医联体并非对几个不同层级的机构进行简单机械的组合，而是根据分级诊疗的要求，改变医疗机构间相互割裂、各管一段、服务空白的情况，需要重构医联体成员单位的功能、服务和管理，形成纵向分工、横向错位的立体式服务模型。这个模型应立足于患者需求，立足于全生命周期，立足于大健康，建立一种包含健康促进、预防、治疗、康复和护理等各类服务，可在同一个系统中统一调配资源，为服务对象提供全程、连续、协调的服务模式。需要医联体的成员单位从“物理上的机构联合”转变为“化学上的功能整合”，以有机衔接的整合型的医疗卫生服务共同体形式，覆盖防、治、康、养、护全过程，能够为患者在合适的时间和地点提供合适的服务。也能在疫情等应急事件来临时，统筹各医疗卫生资源，调配人、财、物和病区，做到“平战结合”。

变“截瘫”为“双腿跑”

组建医联体的目的不是为了做强做大医院，而是举医联体之力做强基层。筑牢抗疫防火墙的关键在基层，基层能力的强弱是医联体建设成效的试金石。基层服务能力包含两方面：基本医疗和公共卫生，即基层必须两条腿走路，“看病加防病”。居民对医疗机构最直接的需求是生病以后能够看得好病，对于“截瘫多年”的基层来讲，当前最紧迫的是能够让“看得好病”这条腿先跑起来，只有基层机构有能力为居民“看得好病”，居民才会信赖其管理慢性疾病、健康促进等全生命周期健康服务，也就是在“看得好病”跑起来的基础上，让“防得住病”跑起来，从而切实提升居民对基层的信任黏度，才不会造成基本医疗服务和公共卫生服务的撕裂。

罗湖医院集团东门社康中心家庭医生团队为76岁陈阿婆上门换药。

强基层的关键是强人才，而基层的低收入和有限的发展平台导致长期的人力资源匮乏。因此，提高基层服务能力的核心就是提升基层医疗卫生人员的地位。人才最关心事业发展的平台和收入。在平台方面，要注重提升基层在医联体中的地位，在一个整合型的医疗卫生服务模式中，基层和大医院只是分工分类的不同，分别完成为居民健康保驾护航这条高速公路的不同路段，并没有地位的高低之分，应当为基层医务人员打破编制身份限定，并设计专门的职称通道和培训通道。在收入方面，进行“一类单位、二类保障”改革，并对照专科医务人员设计相应的基层医务人员薪酬制度。

瑞典卡洛琳斯卡医学院邦特·温布拉德教授在罗湖医院集团医养融合老年病院做老年痴呆筛查带教。

如果不解决“以健康为中心、预防为主”的激励机制，强基层就会变成“以治病为中心”的强基层，医联体就会变成大医院“看病物理位置迁移的替代品”，医防融合就会停留在理念层面，难以落地。实现医防融合的关键是可以为医务人员带来劳动报酬，其实质就是解决医疗机构在“以健康为中心、预防为主”的导向下如何盈利的问题，也就是要转变对医疗行为的三大激励机制，即医保支付制度、财政补偿、薪酬制度均必须从“保疾病”转向“保健康”。医联体要想从“治病挣钱”转变为“治病挣钱 防病挣钱”，从而实现预防与治疗并重，核心就是要解决医疗机构的以下问题：“赚什么钱？怎么赚钱？医保怎么筹资和支付？政府怎么投入？医务人员如何激励？如何实现用有限的医疗卫生资源获得比较好的健康收益？”

变关注“基金安全”为“战略性购买”

许多医联体所采用的医保基金“总额管理、结余留用、合理超支分担”管理方式改革成效不明显，尚有诸多方面需要完善。比如，人群覆盖面，有些仅针对签约参保人群；基金覆盖面，有些仅针对住院部分；医保总额管理计算公式不合理，仅考虑了管理人头上一年的医保发生费用，没有考虑性别、年龄、家族史、既往史，未把慢性病和非慢性病分开、治疗与康复分开、住院和门诊分开，也没有考虑当年GDP的变化和居民消费指数的增长；超支有可能是“正常的超支”，由于医保 “一刀切”的“双控”（总额控制和次均费用控制）管理，医联体服务能力提升，诊疗的病种复杂以后，可能会出现基金超支；结余有可能是“自然的结余”而非“健康管理后的结余”，因此根据人群健康特征设置结余率很关键；医保部门缺乏对医联体的质量监控。对于管理人群的再入院率、疾病预防和健康促进工作、慢病管理成效等没有相应的指标监控。

总之，医保基金应该对“以健康为中心”的供方买单，针对服务质量和健康结果支付，发挥医保的提质量、降成本和促健康的战略性购买作用，从根本上撬动医疗卫生服务体系转型。

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文：广东省深圳市罗湖区卫生健康局医改办 程芙蓉

编辑：郭晓薇

审核：孔令敏 张士国

制作：中小卫