【肺部影像病理系列】----病理精彩荟萃

肺结节CT影像及病理系列

2020.6.18

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1. 浸润性腺癌的毛刺是怎么回事？

浸润性腺癌的毛刺通常较短较直，放射状；它并不是肿瘤组织向外浸润，而是肿瘤组织向内收缩（收缩是因上皮间质转化EMT造成），把周围肺组织（特别是有间质架构的肺组织）往中央拉牵拉，可能含有部分细小的血管和支气管。

青藤之凉:
什么形状？

浸润性腺癌的毛刺通常较短较直

2. 肺内周围区淋巴结有什么特征？

体积小，直径多为4-9mm；实性结节；表面平滑；可呈椭圆形、三角形或扁圆形，无分叶，局部有直边征（因小叶间隔阻挡），大多贴着胸膜生长，也可位于肺组织。多见于老年人。

王兆宇:
为什么分布周围区？

周围淋巴结往往贴着小叶间隔

淋巴细胞按照周围淋巴通道聚集，常会集中到靠近胸膜的小叶间隔末端区域

青藤之凉:
形状？

特特:
椭圆形、三角形或扁圆形，无分叶，局部有直边征（因小叶间隔阻挡）

青藤之凉:
为什么边缘平直？

王秀仙:
小叶间隔阻挡

3.解释肺腺癌与结核的收缩力形成原因

1)肺腺癌收缩力是因为上皮间质转化（EMT）——胖胖的肿瘤细胞变成了瘦的纤维细胞形成的，中分化腺癌收缩力最明显，可以表现为胸膜牵拉、胸膜凹陷、兔耳征、毛刺征、月牙铲、缆绳征或血管纠集征。
2)结核的收缩力，急性期弱，慢性期强，慢纤空可以导致纵隔移位；慢性期的结核内部结构被破坏吸收后，体积缩小周围组织会收缩，收缩的时相差异拉久了以后会形成清秀的牵拉线。

王兆宇:
请说一下什么征，原因

潘:
胸膜凹陷，收缩力

王兆宇:
分化如何？

一米阳光:
中分化

王兆宇:
怎样的生长方式

段萍萍:
腺泡和乳头

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4.说明小叶间隔形态在肺腺癌中的体现和改变

小叶间隔里面是疏松组织，常比较直，立体是一堵墙；在早期腺癌生长过程中，小叶间隔阻挡肿瘤细胞生长，可出现淋巴液潴留病理上表现为小叶间隔水肿；因小叶间隔阻挡及腺癌内部的收缩力，牵拉小叶间隔中央带，形成浅凹，即“月牙铲”征象。
没有小叶间隔阻挡的浸润性腺癌会表现为锯齿状凹凸状。

青藤之凉:
月牙铲征如何形成

特特:
小叶间隔阻挡所以平直，腺癌收缩力，牵拉小叶间隔的中央带，形成浅凹，表现为月牙铲

王兆宇:
请说明L形缺口形成的原因？为什么出现这种L形缺口？

王兆宇:
这个图里中间代表腺癌

王秀仙:
小叶间隔阻挡，局部薄弱或缺损，肿瘤突破或者破坏局部小叶间隔

王兆宇:
小叶间隔是完整的墙还是不完整的墙？
不完整的墙，有空隙，腺癌就会从空隙长出去

特特:
是因为小叶间隔不完整，这里说的“不完整”是指一个一个肺小叶的小叶间隔之前的间隙，所以形成的阻挡墙不完整，肿瘤从这些间隙挤出去，小叶间隔与挤出去的肿瘤，形成L形。

5.肺鳞癌在不同大小支气管生长的特点表现

气管与主支气管——稍大的肿块会向支气管突起，容易判断，常一侧增厚，因管腔较大另一侧还未见累及。
叶段支气管——支气管一侧壁增厚，壁内外都有肿瘤组织浸润，形成鸟嘴样形态为主。
亚段和段支气管——由亚段支气管的鳞癌长到段支气管；亚段完全截断，肿瘤向段支气管浸润，仅保留极小空隙，形成一侧或双侧三角状形态改变。
亚段以下向亚段生长——亚段的肿瘤形成椭圆形肿块，向亚段支气管生长，表现为烧瓶样改变；
亚段分叉处鳞癌早期——向两个更细支气管长，常呈棱形；
细小支气管——因支气管壁较薄，容易突出去生长，形成类圆形改变。

6.隐球菌结节的特点和时相变化

1)隐球菌结节病理特点：可见多核巨噬细胞和纤维组织、淋巴细胞；多核巨噬细胞吞噬隐球菌及渗出破坏物，当吞噬隐球菌时多呈“反包围”形态，核在里面，菌体在外侧；当吞噬渗出破坏物为主时，细胞核在周边，类似结核的langhans细胞。
2)隐球菌结节影像特点：时相不同，影像特点不同。整体可以圆形或方形征，缺乏明显分叶（可以浅分叶，由多处肉芽肿中心形成），胸膜牵拉不明显（收缩力弱）；周围隐约可见渗出晕征，后期晕内可见毛刺，晕吸收后会留下不规则边，残留丝状条索，表现为较软较短毛刺。坏死空洞常为1个，周围壁薄。可见卫星灶，或多发状如蘑菇兄弟。有时宽基底与胸膜接触。
3)时相变化——初期：隐球菌感染以菌体填充为主，肺泡结构存在，所以影像表现为晕，晕内可迅速出现实性结节，晕从多变少，或包裹、或吸收，实性结节可迅速变大。
亚急性期，结节周边纤维组织团状增生，形成Masson小体样纤维组织，影像表现为实性结节，部分周围可见晕（后期晕），与初期晕不同在于，前者晕内可见索条影（毛刺）。
后期（慢性期）的隐球菌趋向纤维化，巨噬细胞可转化为纤维细胞，纤维组织和淋巴细胞比较多，隐球菌被吞噬掉或死亡；部分可残留少部分隐球菌，影像表现为边界清楚的结节，周围无明显晕征。

王兆宇:
说一下隐球菌长啥样

许晶:
隐球菌肉芽肿为白色球菌体里面含有灰蓝色物质，大多在巨噬细胞内，PAS及六铵银染色有助于辨认菌体。菌体中央可有紫灰色核心，白色是荚膜，可在多核巨噬细胞内的外周带。隐球菌肉芽肿的巨噬细胞常呈反包围形态，核在里面，菌体在外面。

王兆宇：

隐球菌结节有时坏死明显，内部大部分是坏死区，这种情况只占10%多一点

段萍萍:
李洁说过的'一篮子鸡蛋'总忘不了

7.良性肿瘤谱系:
中等支气管的错构----软骨型错构瘤。
细支气管的错构----平滑肌型错构瘤。
肺泡与末端细支气管的错构----psp。
脏层胸膜的错构----SFT。
肺血管壁细胞的错构----血管球瘤。
肺动静脉的错构----AVM。
支气管粘膜的错构----支气管乳头状瘤,偶尔有支气管内粘膜下的错构瘤。

一种细胞的排列组织形式的明显改变，形成无序的结节状，也属于错构。

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8.粘膜相关淋巴瘤的形态和力学特点

MALT淋巴瘤为结外小B细胞淋巴瘤,侵袭支气管粘膜组织。肺内原发性淋巴瘤以此瘤最常见。免疫组化为单克隆性,B细胞标记。发展缓慢。部分与淋巴细胞增生的自身免疫疾病有关,可单发也可多处。
粘膜相关淋巴瘤,起自周围肺组织的间质。小淋巴细胞具有侵袭性,填充于间质及肺泡。小到中等的淋巴细胞,形态比较一致,细胞核圆形异型性小。支气管的平滑肌层常破坏或退变,导致容易扩张。免疫组化CD20,CD79a阳性(代表B淋巴细胞) , CD3阴性。肺门及纵隔淋巴结很少受累。

9.孤立的肺转移瘤临床病理特点

单发转移瘤常发生在中分化肿瘤手术数年后，影像表现为单发者病理大多不是单发，只因为细小转移灶在影像上难以显示；常伴有出血，因为从肺动脉过来的转移瘤停留在校分支处破坏血管造成出血。

10.肉芽肿炎病理影像谱系说明

     感染性肉芽肿的疾病谱系？

           1、 结核 约占50%左右
           2、 隐球菌 约占15-30%
           3、 其它感染性肉芽肿 约占20%
           4、 非感染性肉芽肿 约占<5%
           5、 异物性，尘肺等

      按照破坏力的强弱，划分谱系

         破坏力强：结核、放线菌、NTM，表现为坏死性包裹性肉芽肿及化脓性肉芽肿炎；
           破坏力中等：隐球菌，表现为部分坏死的类圆形肉芽肿
         破坏力较弱：“不知名的”细菌，表现为无坏死的不规则肉芽肿（部分包裹）

青藤之凉:
这是什么

风儿:
结核肉芽肿

王兆宇:
几层结构

逍遥自在:
结核三层结构

青藤之凉:
坏死区在哪里?

王崇军:
中心

王兆宇:
GPA在谱系中排在哪里？

若晗:
非感染肉芽肿

王兆宇:
破坏力谱系中，强弱

一米阳光:
大血管破坏 强

王兆宇:
破坏血管，大片坏死，接下去说一下

王崇军:
然后形成空洞，内壁不规则

王兆宇:
破坏细胞呢？

王秀仙:
水肿
破坏细胞-通常只是单核巨噬细胞

青藤之凉:
这是什么？

金豆:
隐球

青藤之凉:
这是什么

逍遥自在:
支气管与动脉伴行

辅导老师：王兆宇

整理：杨宏刚

审核：徐  晓