说是有一个呼吸困难的病人，需要会诊。华哥是一个ICU医生，说来也奇怪，每次他值班，事情总是最多的，惹得搭班的护士都喊苦不迭，一跟华哥搭班，肯定没好过，有些年长一些的护士，甚至调侃华哥，说能不能消停一会儿。病人要来，我也没办法啊，大家还是硬着头皮上吧，顶多下次宵夜我请。这句话还是受用，很多姐妹忙着忙着就忘了喊累了，然后也忘了要吃宵夜了。
又是呼吸困难，ICU医生最经常面对的严重疾病之一，就是呼吸困难。呼吸困难是专业术语，说通俗点就是呼吸不顺畅，不够气，上不来气，喘息等等，我们一眼就能认出一个呼吸困难的患者，太明显了。呼吸困难的存在，往往也意味着病情严重，很多时候，也意味着病情进展会异常迅速。曾经有一个呼吸困难的患者，前一秒还喘气说句话，下一秒直接心脏停跳了。为什么会发生呼吸困难？无外乎心脏的疾病和肺脏的疾病，一般都在这两个脏器范畴内，比如心肌梗死会有胸痛、呼吸困难，心衰也会有呼吸困难，严重的肺炎、肺栓塞、气胸、胸腔积液等等也会呼吸困难。要想短时间内识别出到底什么原因引起的呼吸困难还是有难度的。而且如果耽误了一些时间，患者就真的可能死给你看。正因为如此，急诊科、ICU医生遇到呼吸困难的患者都会打起十二分精神。急诊科医生不敢马虎，马上请ICU来会诊，多个人多个思路，是为患者，也是为自己。这年头，出一单事故会让你身心俱疲一夜白发。挂了电话，华哥匆匆忙忙去了急诊。当华哥赶到急诊科的时候，病人已经躺在抢救床上了。无创呼吸机，是相对有创呼吸机而言的。无创呼吸机不需要气管插管，仅需一个面罩，把面罩扣在患者口鼻上，然后通过呼吸机打气，给病人供氧。一般呼吸困难病人，用无创呼吸机都是可以应付的。更轻微一些的病人，鼻导管吸氧就够了，无创呼吸机都用不上。一旦用了无创呼吸机，意味着患者缺氧明显，病的不轻。无创的好处在于，它是无创的，没那么辛苦。如果是有创的，我们要给病人做气管插管，那是很辛苦的，因为气管插管就算是有创伤的了。试想一下，一条手指般粗的导管从口腔或者鼻腔插入，通过咽喉，置入气管，想想腿都发软。如果无创呼吸机能满足眼前这个病人，那就最好。华哥懂，老马医生自然更懂。
病人呼吸还是很窘迫，一分钟大概会有35次左右，我们正常人的呼吸是12-20次/分，呼吸频率太快是因为缺氧，大脑会迫使呼吸频率加快，加快吸氧，这都是人体的自我保护机制，但是过快的呼吸频率是很累的，累了的话，很容易会呼吸衰竭。就好像一头耕田的老牛一样，你越是抽打它，它自然会越努力耕田，无怨无悔地努力耕田， 但那是有限度的，如果你不停抽打它，不给它休息，终有一天，它会累倒在田地上，然后死去。
华哥皱着眉头，靠近一些病人，试图观察更细致一些。虽然患者有面罩带着，但依旧能看到口唇是紫绀的，他的眼神充满惶恐、不安，但还是能尽量配合医生护士的治疗。那是一个垂死的病人，对生命的渴望。口唇发紫，专业术语叫发绀，那是极度缺氧的表现。正常的口唇应该是淡红色的，起码是红润的，那意味着口唇黏膜里面的红细胞是很有活力的，是氧气富足的。但氧气不够时，红细胞里面的还原型血红蛋白增多，这会导致皮肤黏膜出现紫绀。我相信一个普通人都会懂得患者口唇发绀意味着什么。华哥看过病人后，隐隐感觉不妙，病人呼吸这么急促，带着无创呼吸机还是缺氧，心电监护看到的血氧饱和度仅有90%，不妙。
要迅速了解一个病人的基本情况，最快捷的方法就是问诊，问病人，问家属，问一切情况，包括什么时候开始发病，哪里不舒服，做过什么治疗等等。当下问病人肯定是不合适的，他现在呼吸空气都有难度，哪有力气回答华哥的问诊。而且也没见到家属。病人自己说发热、咽痛3天，今天早上突发呼吸困难，所以赶紧打的来到我们急诊科。老马目不转睛盯着病人的心电监护，一边回复华哥。刚来到急诊，我见他情况不好，赶紧让住入抢救室，上了心电监护，看到心率128次/分，血压偏高，氧饱和度仅有90%（正常会有96%以上，多数会有98%以上）。老马说。患者呼吸困难，背后是什么原因？这个是本质问题。但即便我们不知道原因，也可以先处理，这是救命。急诊科医生就好比一个猎人，先开枪，再瞄准。如果等瞄准了再开枪，猎物早就跑了。所以只好先开枪。但急诊科医生开枪也不是乱来的，不需要瞄准直接拿来就打也有一定的打中概率。这是他们的本事。
老马还没跟华哥说患者呼吸困难的原因。华哥自己已经有些分析了，说该不会有气胸吧。这是我的第一印象。华哥说。
气胸，说通俗一点，就是肺破了。我们的肺脏是在胸腔里面来回膨胀收缩的，肺脏膨胀的时候，气体进入肺泡，与静脉血交换，氧气进入血液，血液中的CO2排出来。肺脏收缩时，这些已经被交换了的气体就会排出体外。当有一个肺脏破了，那么肺泡里面的气体就会进入胸腔，空气进入胸腔，反过来会压迫肺脏，肺脏要想膨胀就很难了，因为外面有气体顶着。肺脏不能膨胀，意味着病人也就无法很好呼吸，所以会极度缺氧。
这么年轻的男性患者突发呼吸困难，必须警惕自发性气胸啊。为什么华哥首先考虑患者有气胸呢，因为患者是在是太瘦了，又高，瘦瘦高高的体型男性患者，是比较容易发生气胸的，这是跟体质有关。更关键的是，前几天华哥才处理了一个瘦高男性发生气胸的病例，所以也有一定的先入为主在吧。
如果是气胸，又没有及时发现，那就糟糕了。因为肺破了，胸腔内气体会越来越多，肺脏没办法继续膨胀，整个肺都会萎缩掉，患者极度缺氧，说不定突然就没了。想想都可怕。但老马毕竟是急诊科老兵，不是菜鸟。是不是气胸他肯定早有判断，华哥心想。果然，老马说，听过双肺了，呼吸音对称的，而且刚刚拍了急诊胸片，胸片没看到气胸迹象。老马快速解答了华哥的疑惑。如果有一侧气胸，那么这一侧肺脏没有膨胀，听诊是听不到呼吸音的，或者呼吸音很低，跟健康的那侧肺脏会有显著区别。既然老马说双侧呼吸音对称，基本就排除气胸了，更何况有胸片作证。可以说100%排除气胸了。不是气胸，那会不会是别的严重疾病，比如急性心肌梗死？40岁男性患者，估计得有高血压了，工作压力大，来个急性心肌梗死发生呼吸困难也不是没有可能的。40岁可一点都不年轻了。查了心电图、心肌酶、肌钙蛋白等等，没有看到明显心肌梗死表现，不像心肌梗死。老马继续说。
中年人，突发呼吸困难，即便没有胸痛，也要警惕心肌梗死，一旦误诊，将是灭顶之灾。所以心电图、心肌酶是必须要做的。这是急诊科思 维。那什么原因导致呼吸这么急促，缺氧这么厉害？华哥问老马。
老马眼神露出担忧，说胸片虽然没看到气胸，但是病人的两个肺都是渗出很厉害，白茫茫一片，非常差！而且抽了血化验，看到感染指标很高，估计是感染导致的重症肺炎。此时患者呼吸仍然非常窘迫，护士把动脉血气结果拿过来了，说严重缺氧，氧分压很低。老马示意把氧流量调到最大！
正常人的肺部影像学应该是黑色的，因为正常的肺组织是含有气体的，透亮度高，X线射过去的时候回呈现黑色。但这个病人的两个肺，几乎全白了！
这意味着，肺里面充斥的不再是空气，而可能是渗出的液体！这是非常严重肺炎的一个表现！即便是初学者，一看到这么发白的双肺，都知道病得够呛。这种肺太糟糕。知道溺水的人为什么会死么？对，就是因为肺里面都是水，肺泡在水里面，试问空气又如何能进去呢？肺脏是很一根筋的，正常情况下，除了气体，别的东西都无法容忍的。所以你不小心呛了一粒米饭到气管，大脑都会让你往死里咳，就是想把米粒咳出来，因为气管肺泡太敏感了，没办法容忍固体物质在里面。搞不好堵住了，气体进不来了，就窒息了。所以呛咳米粒也是人体自我保护的一种措施。固体不能容忍，同理液体也不能容忍，但相对好一些，所以当你感觉气管有痰时（痰也是液体），你也会想办法咳出来，否则总是如鲠在喉，怎么都觉得不舒服。病人这个肺这么差，已经可以解释它的病情了。缺氧的原因也找到了，就是肺太糟糕了。老马见华哥许久不动，走过来说，病人来急诊时呼吸困难还没那么严重，也就刚刚，突然剧烈起来了，极度缺氧，我看这个无创通气搞不定他。
怎么样，你们ICU有没有床，弄上去搞一搞看能不能搞回来？老马问华哥。
这病人的确是重，华哥低声道。既然明确了是肺的问题，看样子非得用呼吸机不可，如果再差一些，说不定还得用ECMO（人工肺）呢。缺氧太厉害了。
先在这里气管插管再上去吧，接上转运呼吸机，才保险。华哥望着老马，斩钉截铁地说。
老马稍微犹豫了下，很快同意了华哥的意见。事实上，这时候如果直接上去，即便是只有不到5分钟的路程，也可能是险象环生，说不定在电梯里面病人就因为缺氧而停止了心跳。这样的教训不是没有。有些看起来还行的缺氧的病人，半路上一颠簸，可能心跳就没了，或者呼吸就没了，那就狼狈了，路途上抢救也不方便，患者更加是九死一生。提前在急诊科就先插气管插管，先上了呼吸机，再转运，可确保无忧。快速准备好了气管插管相关物品，护士麻利地把呼吸机推了过来。
老马开始给病人谈话，说因为你目前严重缺氧，肺部病变很严重，要想治病，必须要做气管插管接呼吸机通气（有创呼吸机）。
病人此时呼吸没有丝毫好转，华哥看到他口唇、指甲都是发绀的，但神志还清楚，他大概呼吸太急促，没办法开口说话，只是不停地点头，猛点头。怎么签字，他这样子肯定无法签字了，说话都困难，别说签字了。另一个医生凑过来跟老马说。他还说，已经用病人的电话联系了他家属，家属说最快也要半天时间才能赶到广州。他们同意积极抢救。
老马当机立断，让手下的人做好气管插管准备，然后老马自己出去给他们主任打了电话，老马很快就回来了，大手一挥，说主任同意先给病人处理，救命要紧。华哥作为会诊医生，一直在旁边看着，同时也跟科里去了电话，说等下要从急诊科上来一个重病号，让护士准备好呼吸机接应。
老马这边人手备好了，准备气管插管。插管前静推了5mg咪达唑仑，镇静。必须镇静，否则很难顺利插入气管插管。有些家属担心镇静药，怕用了镇静药会影响智商。一般情况下这种担心是多余的。首先正规合理使用镇静药不会有这个副作用，其次，此时此刻他非用镇静药不可，不用会死，你到底用不用？太简单的问题了。但镇静药也有副作用，比如镇静过度会抑制呼吸，如果来不及上呼吸机，患者可能会因为停止了呼吸而缺氧致死，此外镇静药也会导致血压低。但不管怎么样，该用还是得用，出什么问题，医生会酌情处理。患者只要配合就可以了。就在老马把喉镜置入患者口腔那瞬间，奇怪的事情发生了！
这怎么可能呢，如果真这么多血，患者怎么刚刚没有呕血呢，难道是新发的出血。华哥很诧异。护士把吸痰管置入口咽，哗啦啦的，看到吸痰管中不断有血液吸引出！！
该不会是心衰肺水肿吧，华哥嘀咕了句。心脏的功能是泵血，如果心脏衰竭了，血液泵不出去，或者说很难泵出去，那么多余的血液就会积聚在心脏，心脏的空间是有限的，总不能都堆积在心脏吧，所以多余的血液也会沿着心脏后方继续积聚下去，左心室后方就是肺静脉，肺静脉也会淤血啊，如果淤血严重，多余的血液和水分就会漏出肺泡，甚至挤满了肺泡，这些血液和水分会沿着气管喷出，以痰液的形式喷出，所以我们见到一些心衰的病人会咳嗽一些粉红色的泡沫痰，那就是血液啊，那是红细胞和水分的混合物。此时此刻，患者气道里面都是血液，会不会就是这个心衰肺水肿呢？华哥快速寻思着。但很明显，患者的不是粉红色泡沫痰啊。他真的是鲜红的血液！！来不及多想了。推了镇静药后，患者睡过去了，但呼吸还是比较急促，而且心电监护看到氧饱和度进一步降低了。意味着气道这些血液可能引起了窒息，缺氧。不管什么情况，必须先把气管插管怼入气管，保证气道通畅，接上呼吸机，才有可能马上挽救患者生命。老马毕竟是老手，沉着冷静，充分吸引血液后，他快速把气管插管置入了气管。此时气管导管准确进入气管，就是关键的生命线，就是氧气的高速公路，高速公路的一头是呼吸机，另一头是患者的肺部。呼吸机的氧气可以直接通过管道打入患者的肺部，确保不会缺氧。见此，华哥也松了口气。
患者呛咳严重，大量的血液从气管导管口喷涌而出！！老马和旁边的护士躲避不及，上衣染成了红色，幸亏脸上没溅到。护士尖叫了一声，但手中的吸痰管还是抓的紧紧的。敬业啊，不容易。
华哥也懵了！这什么情况，患者怎么会突然气道出血这么严重！突然看到患者的脸色更加发绀了，赶紧抬头看了一眼心电监护，此时血氧饱和度跌至了80%！
此时能够做的，就是不停的负压吸引，希望能把血液都吸出来，保持呼吸道通畅。
患者严重缺氧，老马也发现了，立即接上了呼吸机。并且调整到了纯氧吸入。试图靠呼吸机缓和患者的缺氧。
幸亏，经过吸引出100ml多的血液后，患者呼吸窘迫终于缓解一些了。大概是气道凝血块被吸出来了，否则堵死气道后，患者必死无疑。即便我们用纤维支气管镜下去，也很难把凝血块都搞出来。呼吸机接上后，患者呛咳减少一些了。出血似乎也少了。这样极度缺氧的病人，心率应该很快才对，因为心脏要不停地跳，不停泵血，才可能代偿。一旦心跳慢了，意味着身体已经极度缺氧，心脏即将要停跳了。
肾上腺素，是一种强大的心脏激动剂，能兴奋心脏，收缩血管，提升血压，是抢救心跳骤停的首选用药。
此时病人面无血色。呼吸也不促了，因为呼吸也即将停止！老马这下慌了，赶紧挪到病人右边，立即进行了胸外按压。其他人也忙着参与抢救，现场一片混乱。是的，即便是经验丰富的急诊科，面对这个病人时，所有人都措手不及。按压了2分钟，期间发生了室颤，老马给患者进行电除颤一次，终于把心律电回来了。恢复了正常的窦性心律。老马望着华哥，说赶紧上去ICU吧，看看你们有没有办法止血，我估计患者心跳停还是因为里面有凝血块导致窒息，缺氧严重引起的，现在患者稍微稳定一些，说不好等下又出血，又有凝血块，又窒息了。你们赶紧想办法止住血。华哥请示了上级医生，也惊动了医务科。毕竟患者没有家属在场，又鬼门关里走了一遭。搞不好这又是一次医疗官司。医务科发话了，家属虽然还没来，但应尽一切努力救治。患者为什么会发生心跳停止？真的是因为凝血块窒息么？或者有没有别的原因？比如心脏本身的问题？不好说。得一个一个排查吧。但最起码，摆在眼前的就是气道出血。关键是为什么会有气道出血呢？是重症肺炎引起的吗？肺部的炎症，侵犯了肺部血管，肺部血管一旦破裂，就可能造成大出血，血液会进入气道，奔涌出来。不管什么原因，先止血总是对的。在呼吸机维持下，华哥和上级医生给患者做了纤支镜检查，用了些止血药，好不容易把出血止住了。纤维支气管镜，简称纤支镜，好像胃镜一样，可以深入患者的气道，观察病变，同时处理病变。家属也终于来了。患者也住进了ICU，并且已经上了呼吸机，还有镇静镇痛药物。第二天，患者的痰涂片结果出来了，吓到了所有人。痰涂片是所有患者的常规检查，目的是发现肺部感染的致病菌。是不是肺炎，我们看看胸片就知道了。但因其肺炎的细菌、病毒、真菌等等一大箩筐，是哪个细菌呢？是哪个病毒呢？谁也不能瞎猜。只能通过检查来确定。而痰涂片、痰培养就是最基本的检查。如果在痰里面找到一种高度怀疑的细菌，我们就会考虑，嗯，说不定这家伙就是凶手。现在的情况时，患者的痰涂片抗酸染色呈现阳性，而且是三个加。抗酸染色阳性往往意味着有结核分枝杆菌感染，结核菌做抗酸染色是阳性的，绝大多数抗酸染色阳性的都是结核菌，所以医生一见到抗酸染色阳性，就几乎等同于看到结核菌阳性。同一时间，患者的胸部CT结果也出来了，之前做了胸片，胸片看到双肺白茫茫，但胸片毕竟是有局限的，看到的东西都是二维的，很多细节被掩盖了。只有CT才能看到更多细节，看的更清晰，所以患者一稳定，华哥就推患者去CT室做了检查。胸片和CT的区别在哪？举个简单的例子，我们现在观察一根香蕉的形状。肉眼能看到香蕉长这样，只能看到香蕉的外表，看不到内在。胸片看香蕉，就好像把香蕉拍扁了一样，你只能看到一张相片，香蕉的所有细节都重叠在这张照片上，尤其是前后的细节，没办法区分开前后。细节一多，看起来就更乱了。虽然没办法区分细节，但最起码胸片能告诉我们，嗯，是挺乱的。这时候就要靠CT了，CT就好像把香蕉一段一段切开，看清楚每个横切面都有什么，都在哪个角落有异常，然后总共出来几十上百张图片给我们慢慢看。通过三维重建功能，我们能把所有相片综合起来，得出一个三维影像，告诉我们原来香蕉里面有虫子了，这个虫子距离前面1cm，距离后面0.5cm。而这个虫子，很可能胸片是没办法看到的，即便看到了，胸片也没办法区分虫子到底是靠前一点还是靠后一点。患者糟糕的肺部，经过CT一看，竟然真的是无比的糟糕。更糟糕的是，影像科医生告诉华哥，这很有可能是肺结核的表现，你看，这里还有一个空洞，说不定患者气道出血就是这个空洞的血管破裂造成的。一般情况下，胸片也能看出典型的肺结核表现，都那是一般情况。患者重症肺炎终于清晰了，它不是普通的肺炎，而是肺结核。肺结核也是一种肺炎，但肺结核太特殊了，有传染性，所以一般不称之为肺炎，但我们都知道，其实肺结核也是一种肺炎，只不过治疗的药物不大一样，选用的抗生素不一样，肺结核必须选用抗结核专用的药物。患者最终转去了传染病专科医院救治。转出去的时候，他已经稳定很多了。还好历史和知识告诉我们，肺结核虽然是传染病，但那是经过呼吸道传播，而不是血液传播。我们接触了患者血液，不意味着就会被传染。肺结核菌要进入我们的呼吸道才可能引起感染，而我们所有人都扎扎实实地带了口罩。一般情况下，都是安全的。
|
