|
38岁关某，男，是个很结实的壮汉，接近1.9米的个头，在急诊科患者当中显得尤为突出。
他要是倒下了，所有医生护士都能立马发现，毕竟动静太大，急诊科老马医生跟护士姑娘调侃道。 哪里不舒服来的急诊，老马医生问关某。 关某皱着眉头，说腰痛，背痛，整条腰都不舒服。说完还用双手扶了扶自己的虎背熊腰。做孕妇挺肚子的模样。老马想笑，终究是忍住了。在病人面前失声笑出来是不礼貌的，也显得不专业。 关某的爱人也陪同来急诊了，这个时间点（凌晨1点）还是俩人来急诊会方便些。 腰痛？腰背痛？老马反问。 是的，痛了一个月了，今晚特别厉害，都快冒虚汗了，没办法，只好开车来看急诊。关某依旧愁眉苦脸。他希望医生能尽快给点止痛药，受不了了。 他体积庞大，上半身重量不小，所以腰痛更加明显，如果真是腰肌劳损的话。 但是半夜三更遇到一个腰痛背痛的患者，尤其是30岁以上的男性患者，又是这么肥胖（壮实）的，如果医生单纯考虑腰肌劳损导致的，那就会出人命的。 但患者自己认为是腰肌劳损，还不好意思的说这段时间比较操劳，嗯，对，就是那个意思，所以可能有累到了.....老马瞥了他一眼，这会儿老马没有想笑的意思。因为老马的思绪已经飞起来了。 腰痛背痛原因太多，去年一个背痛的患者刚走出急诊科门口就倒下了，证实是急性心肌梗死。前年还有一个男性患者说腰背痛，死活不检查，后来直接猝死了，尸体解剖是主动脉夹层，还好一切有监控，家属才闹不出名堂了。老马的思绪俨然被这些血的教训提起来了。 先做个心电图吧，老马边开单边说，语调很轻柔，声音不大。
什么？关某怀疑自己听错了。 做心电图。老马又强调了一遍，随即示意身旁的规培医生帮忙接线。 虽然不愿意，但关某还是嘀嘀咕咕地答应了。就是想不明白，为什么我腰痛背痛也要做心电图，倒不是心疼这十几块钱，而是有没有必要的问题。上次做心电图那个吸头把胸口皮肤都搞红了，痛了好几天。所以关某对心电图有些抵触。但老马语气坚定，容不得他不答应，只好半推半就上了床，卷起裤腿，掀起上衣，露出胸膛。老马看出了关某的疑虑，说您别看小这个腰痛背痛，如果真的是肌肉劳损那啥事都没有，但万一是别的问题呢，比如心梗。常见的心梗症状是胸口疼痛，但也有不少是背后疼痛的，你不做心电图是看不出来的。心电图才十几块钱，物美价廉，做一个不亏。老马还告诉他那个腰背痛最后是主动脉夹层的病例，这可把关某吓出了一身冷汗。老马说，倒不是要吓唬你，而是真有这样的风险。那我是不是你说的什么夹层导致的腰背痛？关某深吸了一口气，问老马医生。老马淡淡地回了句，说不好。一般有高血压的病人、高血压控制不好的情况下更容易有主动脉夹层，像您这样的，本身没有高血压，那风险就小很多。但要真正确切排除，也只有做胸部CT了，而且是要打造影剂那种，叫做增强CT扫描才行。关某还在犹豫要不要连夜做个胸部CT呢，他爱人就开口了，她一直站在旁边没说话，这回数落了关某一句，平时让你别抽烟，你老抽抽抽，这回怎么又怕死了呢，不是好汉么，怂啥呢这回。关某爱人这几句话听起来很冲，但关某似乎很受用，丝毫不生气。还赔笑脸说，你看我这不是怕出事嘛，万一出了事还要你照顾我，多麻烦啊对吧。你要早解脱了，我也好早解脱。关某爱人没好气地说。话虽如此，但也看不出来有生气的成分。老马站在一旁似乎吃了一大碗狗粮，内心给了他们几个白眼。心电图结果出来了，没啥异常，不是心梗。老马算是放心一些了。再加上刚刚听诊器听心脏时也没有听到多大的异常，就更加宽心了。如果是主动脉夹层，如果夹层累及了上肢动脉，那么左右两手臂的血压应该是不对称的，所以老马示意规培医生给患者重新量了两侧血压，结果显示差不多，一个是140/80mmHg，一个是135/76mmHg，这意义不大。但两边手臂血压对称不能救排除主动脉夹层，为什么呢？万一患者的主动脉夹层仅仅累及胸腹动脉，而不累及上肢动脉，那么左右两边血压还是可以完全对称的。这就必须借助胸部CT增强扫描来给个明确的说法了。但患者现在真有必要拖出去做CT么？尤其是需要做增强CT么？半夜三更的，这么折腾放射科的同事也不是太好。关键是老马觉得关某不大像主动脉夹层，所以做增强CT的必要性不是太大。为什么？关某问。他此时腰背还是疼痛，但比来的时候要好一些了。老马仔细给关某做了腹部、腰背部的检查，还刻意叩击了双侧肾脏区域，都没有明显叩击痛。为什么要叩击肾脏区域呢（腰背部两侧），因为如果患者有肾结石、输尿管结石等也会引起腰背痛的，这时候叩击肾脏区域会引出剧烈的疼痛，道理很简单，结石卡在尿路上，你现在用力叩击局部肌肉，可能会导致结石局部组织晃动摩擦，这会加剧疼痛。看起来患者也不像是肾结石引起的腰背痛。至于是不是，本来做个腹部B超、留个尿常规就一清二楚了。但老马现在不准备给他做腹部B超了，直接给他做CT好了。关某除了可能是肾结石，还可能是胆囊结石、胆囊炎呢。很多胆囊炎的患者会有右上腹疼痛，伴随腰背疼痛，但关某目前仅有腰背痛，而无右上腹痛，这又不像典型的急性胆囊炎表现。而且关某没有恶心、呕吐、发热，更加不支持胆囊炎。老马让患者躺好，然后用左手拇指压迫了患者的胆囊区域（墨菲征），如果患者胆囊有发炎肿胀，这一摁下去，势必会触碰到胆囊而引起剧烈疼痛，但患者似乎不痛不痒，任由老马压地很深很深了，他依旧面不改色。老马有点丧气。毕竟这个不是那个也不是，怀疑什么就否认了什么。患者到现在腰背痛原因还不是很确定，难道真的仅仅是腰肌劳损？？先把CT做完再说吧，老马跟规培医生说，然后电话告诉放射科，说有个胸腹部CT的病人要过去做。老马顿了一下，说做，得做。胸腹部CT能看到很多细节了，某些肺炎也是会有腰背痛的，当然肺炎更多见的是发热、咳嗽、咳痰，也会有不典型的，仅仅表现为腰背痛，我们不能掉以轻心。此外，腹部CT能明确看到胆囊、肾脏情况，甚至胰腺也能看到了。我们常见的胰腺炎都是有诱因的，比如大吃大喝后出现剧烈腹痛为主的，伴随恶心、呕吐的，少数患者会有腰背痛，但也多是在有腹痛的前提下有腰背痛的，很少单纯有腰背痛的。规培医生试图解释了一下。你说的对 ，老马赞扬他。胰腺的位置比较深，比较靠近后背了，如果胰腺发炎，的确会有腰背疼痛的，我们要警惕。但正如你所说，患者今晚并没有大吃大喝病史，既往也没有胆囊结石病史，也没有腹痛，所以胰腺炎可能性不大。说到这里，老马缓了一缓，继续说，但也仅仅是可能性不大而已，不是完全没可能。只要我们疏忽一点可能就漏掉了，所以该做的检查不能省。等下我们还要给他抽血化验胰腺炎二项，还有其他血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标等等都要查，心肌酶、肌钙蛋白还是要查，彻底排除心肌梗死可能。老马说到这里时，规培医生都心领神会了，频频点头。说那我等下让他们把胸腹部CT也都做了。老马回过头来跟关某确认了CT的事情，关某刚刚也在一旁停了他们俩的对话，觉得CT也是非做不可的，所以很爽快就同意了。关某的爱人白了他一眼，说用CT看看你肚子里到底有几包烟，你这个烟鬼。净折腾人！胆囊有点轻微炎症，但看起来像是慢性炎症，不是急性炎症，所以不能解释今晚腰背痛的情况。其余没什么了，肾脏、输尿管没有结石，胰腺没有炎症没有肿胀，肝脏没有肿瘤没有脓肿，脾脏也是好的，肠子也没看到明显的异常，肺部更加是很漂亮，没有炎症可能。就连胸椎、腰椎也是没有明显问题的，没有椎间盘突出表现。这也是老马本身担心的，患者体型庞大，有腰椎间盘突出导致都有腰背痛也是可能的，所以特异让影像科医生帮忙看了胸腰椎体情况，显示接近正常。几乎是一个正常人的胸腹部CT了，当然，是一个比较肥胖（壮实）的CT。患者的腰背痛，不是心梗，不是腹部脏器问题，也不是胸腰椎的问题，那会是啥呢？真的仅仅是腰椎劳损么？或者真的要做CT增强来排除主动脉夹层么？老马是不认同腰肌劳损这个诊断的，的确，腰肌劳损会导致腰背痛，而且是最常见的腰背痛原因，但一般不会突然加重啊。而且老马刚刚给患者检查过腰背部了，整块腰背部怎么按压都不痛，如果真是腰肌劳损，理论上来讲，用力按压肌肉应该会加剧疼痛的，就好比伤口上撒盐，道理一样。但患者面不改色啊，疼痛依然是疼痛，但并无加重，这让老马很好奇，也很纳闷。就在老马寻思着要不要请骨科来会诊时，患者突然眉头拧成一团，出现剧烈的痛苦表情。这吓了他爱人一跳，忙问他怎么了，死不死的了。这话听起来很刺耳，但看她惊慌失措的表情，显然还是非常关心自己丈夫的。老马紧盯着心电监护，都还好，心率血压血氧饱和度都是正常的，所以并不担心。大约几秒钟时间，患者的痛苦劲就过去了，眉头逐渐舒缓开来。不呕，就是反酸水，刚刚感觉酸水都要返流到咽喉了，太刺激了。患者做了个鬼脸，吐了舌头，说完眯着眼睛笑了起来。老马已经看不到这些狗粮了，耳朵更警惕了，问患者，平时经常反酸水么。患者说也不算经常吧，偶尔会，吃饱饭的时候会，有时候半夜也会，就好像刚刚，前段时间我熬夜看足球，就酸个不停，可辣死我了（酸水反流到咽喉有股重辣的感觉）。老马不动声色，继续问，你平时大便怎么样，大便正常么。呃，患者犹豫了一下，似乎在回忆，五颜六色都有，有时候会出血，说完笑了笑，说自己多年的痔疮没好，有时候大便会比较硬，颜色偏暗一些。也拉过黑乎乎的大便，但是不多。患者说，偶尔吧，不经常。我这个大便跟我腰背痛有关系么？您别误会啊，我就是好奇而已，纯好奇。此时此刻，老马思路愈发清晰。于是直接告诉患者，我现在怀疑你这个腰背痛可能是胃或者十二指肠溃疡导致的。那你没有做胃镜，没有确诊而已，说不定你有溃疡而不自知，在做胃镜前，我也不知道我有胃溃疡。老马说。胃溃疡或者十二指肠溃疡统称消化性溃疡，一般是腹痛为主，有些人是空腹痛，半夜三更痛，有些人是饭后痛，反复反复发作，周而复始，周期很长。少数患者会有腰背痛可能，尤其是十二指球后溃疡，因为位置比较深，就好像胰腺炎一样，可能会引起腰背痛。老马又说，你吸烟这么猛，还有反酸，偶尔解黑便，这都提示你可能有胃溃疡或者十二指肠溃疡的。正常人的大便可能是黄色的，要如果解黑便，只有两个原因，要么你有溃疡出血，要么你吃了猪血或者其他药物导致大便变得黑色。我猜你是有胃溃疡，毕竟你是个烟鬼。对，你这个大烟鬼。老马毫不客气指出了这一点，你爱人都嫌你吸烟多了，你这么肥胖，还这么爱吸烟，不是我恐吓你，胃溃疡算是轻微的了，搞不好以后有心梗，就直接一命呜呼了。这几句话说到患者的痛处了，他一言不发。他爱人问，那怎么办，如果真的是胃溃疡，那需要手术么？老马缓和了一下语气，说也不一定就是胃溃疡或者十二指肠溃疡，只是一个猜测而已，但我估计不会是单纯的肌肉劳损。能先给我吃点止痛药吗，我到现在也没有完全缓解，还是有些痛的。患者开口问老马。不能!老马斩钉截铁地拒绝了，常用的止痛药比如布洛芬、洛索洛芬钠片等等多可能会对胃粘膜有损伤的，万一你真的是溃疡，我这个止痛药下去就加剧溃疡出血了，你出事了我也跑不了。这样吧，今晚先这急诊留观，明天收入消化内科看看，做个胃镜，是非黑白就明了了。老马给出建议。我不建议你们今晚回家，那不安全，还是留在急诊好一些，万一真是溃疡，随时可能会穿孔的，如果溃疡穿孔那就不得了了，整个腹腔会一塌糊涂，能把人痛死。当然，多数胃溃疡想死都是死不了的。不用太担心。第二天老马请了消化内科医生过来，收入住院。当天做了肠道准备，第三天早上就安排了胃镜、肠镜检查，做胃镜肠镜前，复查了一个心电图，确认心脏没事了，才敢继续。消化内科医生胃镜进入一看，大家都乐开花了，说还真的有溃疡，而且真被急诊科老马猜中了，是个十二指肠球后溃疡。
为什么说消化内科几个医生这么惊讶呢。因为昨天老马说患者可能是消化性溃疡导致的腰背痛时，他们几个死活不相信，大家都有十几年的临床经验了，没多少人见到真正只有腰背痛的胃溃疡或者十二指肠溃疡，都认为老马这个诊断猜的离谱。但谁也不敢直接否认。而且患者这么肥胖，有长年吸烟，搞不好真的有胃溃疡、十二指肠溃疡，甚至胃癌都是可能的，胃镜还是势在必行。当大家看到十二指肠球后有个2cmx2cm大小的溃疡灶时，后背不由得冒气凉气，也不知道该夸老马运气好，还是赞他逻辑强。先别急着高兴，等把奥美拉唑等几个药（抑制胃酸分泌药、杀幽门螺杆菌药）用上去后，患者腰背痛消失了才能明确认为是溃疡导致的。消化内科医生跟老马调侃说。说不定患者腰背痛跟溃疡完全是两码事呢，说不定腰背痛还真的是操劳过度导致的。说完后坏笑了好一阵子。幸亏老马没让患者直接吃止痛药，否则万一加剧了溃疡造成出血甚至穿孔，那就后果不堪设想。虽然这样的概率不大，但作为一个严谨的临床医生，概率不大不代表不会发生。一旦发生，吃不了兜着走。
|
