规范化阴道镜检查及其注意事项

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(7):592-596

DOI：10.19538/j.fk2020070105

作者：孔东丽，李双

基金项目：国家自然科学基金（81974410，81572571，

81630060，81472783）

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，湖北武汉430030

通讯作者：李双，电子信箱：[e-mail]

子宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来发病呈现年轻化趋势。阴道镜作为子宫颈癌筛查后用以明确诊断和指导治疗的重要工具，在妇科临床上已不可或缺。阴道镜检查旨在辨识下生殖道和肛周区域上皮内病变和浸润性癌，同时，指导阴道镜下活检、治疗和随访的管理。阴道镜检查通过充分照明及局部放大，进行实时可视化评估，在体全面观察评估下生殖道和肛周上皮和表面血管的改变，尤其转化区（transformationzone，TZ），定位异常上皮和血管，并引导活检取材可疑部位，提高下生殖道和肛周上皮内病变和浸润性癌诊断的准确性。

1  规范化的阴道镜检查

1.1    阴道镜检查的主要指征和利弊    阴道镜检查的主要指征包括：异常或不确定的子宫颈癌筛查结果、提示可疑子宫颈癌的症状或体征（如：妇科检查发现的异常体征、原因不明的异常出血或阴道异常分泌物等）、既往治疗或未治疗的异常肛门生殖道细胞学或病理学的随访。

阴道镜检查是发现子宫颈癌筛查异常结果后的初始评估的重要步骤，用以评估下生殖道和肛周区域癌前病变和浸润性癌的风险，同时，指导阴道镜下活检、治疗和随访的管理。每一次阴道镜检查时应首先区分原始和新鳞柱交界（squamous and columnar junction，SCJ）或转化区是否完全可见，然后辨别阴道镜征象是否正常，若异常应判断分析病变严重程度和范围，并取活体组织行病理检查。当明确下生殖道和肛周区域癌前病变和浸润性癌时，通过阴道镜检描述病变大小、位置、轮廓、边界和严重程度提供个体化治疗方案。最合适治疗方式的选择应取决于最重病变的特征和严重程度、鳞柱交界的可见性、病变有无侵犯宫颈管内或累及阴道等其他邻近部位。

通常，阴道镜检查后出血和感染的风险很低。经过充分训练、有经验的医生才能胜任阴道镜检查，非专业的医生和不准确的阴道镜检查可对患者产生潜在危害。阴道镜检查的假阴性率为13%～69%，浸润癌漏诊率为11.8%，取决于阴道镜医生的专业水平，不能准确识别TZ和高级别上皮内病变及以上（HSIL+）病灶可能导致漏诊恶性病变。长时间的窥视检查、醋酸等应用和活检的疼痛等对部分女性以后的妇科检查甚至性生活有负面影响。因此，阴道镜检查应被视为一种风险评估工具，既要规范应用指征、又要认识到该技术的利弊。严格把握检查指征，做到有指征者及时转诊，既能够避免下生殖道和肛周区域癌前病变和浸润性癌的漏诊，又可避免低风险人群的过度检查和过度治疗。

1.2    阴道镜检查前完善相关准备工作

1.2.1    告知患者阴道镜检查前准备    至少48 h内避免性生活、阴道冲洗及阴道用药。围绝经期女性或雌激素水平下降导致下生殖道上皮萎缩性改变者，可于检查前2～3周阴道内局部应用雌激素以改善阴道镜检查质量。

1.2.2    完善阴道镜检查所需试剂和物品准备    0.9%生理盐水、3%~5％醋酸、复方碘溶液（Lugol's solution，卢戈液）、阴道镜、阴道窥器、长镊、子宫颈搔刮勺、活检钳、干棉球、长棉签、用于压迫止血的纱布卷或带线棉球、装有福尔马林液的标本容器等。

1.2.3    除了明确阴道镜检查指征外，还需全面收集病史    包括初次性生活年龄、性伴数、妊娠孕产史、避孕措施、末次月经，吸烟史、HIV感染史、HPV疫苗接种史、既往子宫颈细胞学和高危型HPV检测结果、阴道镜检查和病理报告结果、既往手术治疗史及病理报告结果、肿瘤家族史等，与患者沟通并签署知情同意书。

1.3    阴道镜检查的基本步骤和活检指征    2017年美国阴道镜和子宫颈病理学会（ASCCP）发布简版和全面版阴道镜检查程序，提出6项主要内容：术前评估、阴道镜检查、辅助物的使用、结果记录、活检取样和术后常规。

阴道镜检查的基本步骤：（1）询问病史和既往辅助检查资料，患者签署知情同意书。（2）阴道镜检查前检查试剂和物品准备是否齐全。（3）患者取膀胱截石位，全面检查外阴和肛周区域上皮，必要时3%~5%醋酸染色60 s后观察是否存在醋白反应阳性病灶和表面血管改变。（4）置入大小合适的阴道窥器，观察子宫颈和阴道外观和分泌物是否异常。（5）用0.9%生理盐水轻轻擦拭子宫颈及阴道，清除黏液或其他分泌物后，观察是否存在子宫颈和阴道外观异常、黏膜白斑以及表面血管异常等，必要时采用（蓝或绿）滤镜观察表面血管。（6）将3%~5%醋酸棉球覆盖湿敷30~60s后，从低倍镜到高倍镜的多个放大倍数下，白光及（蓝或绿）滤镜全面检查子宫颈和阴道上皮的变化。轻柔移动阴道窥器，使阴道前后及两侧壁上皮完全可见。如有需要，可重复使用醋酸染色。（7）必要时辅助复方碘试验。（8）在阴道镜引导下取材最严重的子宫颈和阴道壁的异常区域进行2~4点活检。（9）必要时行子宫颈管搔刮术（curettage of cervical canal，ECC）、外阴和肛周区域活检取材。（10）填塞用于压迫止血的纱布卷或带线棉球。（11）填写阴道镜报告和记录。（12）告知术后用药和后续管理计划等。

当筛查结果是高风险的高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、不能排除高级别鳞状上皮内病变不典型鳞状细胞（ASC-H）、不能明确意义的非典型腺细胞（AGC）、HPV16或18阳性，或阴道镜检查子宫颈呈轻度或半透明的醋酸白改变（即考虑为鳞状上皮化生或低度病变）时，即应进行活检。在异常阴道镜检查的范畴内，厚醋白改变面积大、且出现快消失慢、轮廓硬直、边界清晰、粗点状血管、粗镶嵌、腺体开口白环，以及肮脏芥末黄的复方碘染色，均为HSIL最具预测性征象，也常为活检取材部位。与ECC使用相关建议来自2012年ASCCP指南（妊娠期禁用）：子宫颈细胞学结果异常，尤其倾向高级别病变，但阴道镜检查未发现异常；子宫颈细胞学提示腺体病变；鳞柱交界不完全可见或Ⅲ型转化区。2019年ASCCP指南重申：当阴道镜检查不充分时，ECC是非妊娠患者的首选，对于那些未被确定为最低风险的患者，当发现病变时，ECC是可接受的。

1.4    醋酸试验和复方碘试验    阴道镜检查过程中应用3%~5％醋酸试验和复方碘试验用于辨识可疑病灶。

1.4.1    醋酸试验在阴道镜检中具有核心作用    3%~5％醋酸染色30～60 s后，原始柱状上皮、未成熟鳞状上皮化生、低级别或高级别上皮内病变和癌等病灶，可呈现白色改变，而原始鳞状上皮和成熟鳞状上皮化生区域无明显改变。可依据醋白反应程度、大小、轮廓边界、出现快慢、持续时间等，结合表面血管改变方式，对肛门下生殖道改变进行生理性和病理性分类，并对病变严重程度进行分级。病变越重，醋白反应越明显、面积大、轮廓硬直、边界清晰、出现越早、持续时间也越长，其表面的点状血管、镶嵌和腺体开口白环也可能越粗大显著。

1.4.2    复方碘试验对评估子宫颈和阴道病变具有重要的辅助作用（碘过敏史者禁用）    尤其对阴道壁上隐匿的、易被遗漏的小面积高级别病变具有重要价值。复方碘试验基于碘和上皮内糖原相互作用形成棕褐色改变这一原理。原始鳞状上皮和成熟鳞状上皮化生区域内含丰富糖原，复方碘染色后呈棕褐色呈现阳性，而柱状上皮、未成熟鳞状上皮化生区域、炎性病变、子宫颈鳞状上皮内病变和癌、绝经后及雌激素缺乏者的原始鳞状上皮，复方碘染色后不改变呈现阴性。

1.5    阴道镜术语    目前国际上普遍采用的是2011年子宫颈病理与阴道镜国际联盟（IFCPC）子宫颈阴道镜术语和阴道临床/阴道镜术语，也被用作ASCCP术语推荐的模板。

在总体评估中，IFCPC子宫颈阴道镜术语对子宫颈可见性评估，使用“充分”或“不充分”；对鳞柱交界的可见性评估，使用“完全”、“部分”或“不可见”，并推荐使用转化区TZ1、2和3型分类。而ASCCP对子宫颈和鳞柱交界的可见性评估，均使用“完全”或“不完全可见”，不推荐使用转化区分类。对于异常阴道镜发现，ASCCP使用的术语为“低级别”和“高级别”病变，相当于IFCPC术语“1级”即轻度病变和“2级”即较重病变。此仅为阴道镜下上皮形态学改变的描述，其实质性病变程度需依赖组织病理学证据。术语“病变”不仅包括醋白区域，还包括其他诸如溃疡或外生性病灶等非醋白改变的异常区域。阴道镜印象应为最高级别病变。阴道镜评估更容易区分“1级”病变与“2级”病变，较难区分“1级”病变与正常阴道镜征象。“1级”病变由于与正常阴道镜征象太过相似而常易被忽略。

1.6    阴道镜标准报告和记录    2017年ASCCP阴道镜报告的综合标准：子宫颈可见性（完全可见/不完全可见）、鳞柱交界SCJ可见性（完全可见/不完全可见）、醋白改变（是/否）、病灶存在（是/否）、病灶可见性和部位、表面血管改变等、阴道镜印象（正常或良性，低级别，高级别，癌）。最低标准：鳞柱交界SCJ可见性（完全可见/不完全可见）、醋白改变（是/否）、病灶存在（是/否）、阴道镜印象（正常或良性，低级别，高级别，癌）。

建议阴道镜检查一般记录内容包括：（1）人口信息，包括门诊号、姓名、年龄、联系方式、地址等。（2）阴道镜检查指征：既往异常或不确定的子宫颈癌筛查结果、提示可疑子宫颈癌的症状或体征、既往子宫颈病史等。（3）子宫颈和鳞柱交界可见性或转换区类型。（4）病变可见性和部位。（5）阴道镜征象。（6）阴道镜印象或诊断。（7）记录阴道镜下活检的部位和数目。（8）是否子宫颈管搔刮术。（9）阴道镜检后的建议和后续管理计划。（10）至少1～4张典型阴道镜图像。

2  阴道镜检查的注意事项

2.1    影响阴道镜检查准确性的主要因素

2.1.1    患者年龄及激素水平影响鳞状上皮厚度    围绝经期或激素水平较低时鳞状上皮较薄，漏诊HSIL的风险增加。有研究证明，阴道镜诊断CIN 2、3的敏感性随着平均子宫颈上皮病变厚度的变化而变化，其敏感性从上皮厚度为0～139 μm时的31.3%上升到上皮厚度为291～441 μm时的94.4%。

2.1.2    子宫颈病变累及的范围大小    病变范围小的隐匿性病变更难以诊断。

2.1.3    阴道镜检查的充分性    是否存在子宫颈管内病变和是否按需进行ECC与阴道镜下点活检的准确性相关。

2.1.4    HPV型别    相比鳞癌中HPV16感染占多数，腺癌中HPV18感染更常见，且多与子宫颈管内病变有关，不易发现。

2.1.5    腺上皮病变的隐匿性与不显著性导致子宫颈原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）    易漏诊隐匿性病变约占AIS的60%，即使转化区上皮表面的AIS 85%类似于不成熟鳞状上皮化生，或类似于不显著的红白相间。37%AIS是在手术治疗HSIL时意外发现的。阴道镜检查发现AIS的敏感度仅为9.8%，阴性预测值为12.5%。

2.1.6    阴道镜检查的准确性    受阴道镜医生的经验和操作流程的规范性的影响，阴道镜医师的专业培训尤为重要。有人前瞻性探讨3名高级及3名初级阴道镜医生（至少5年经验）对阴道镜下HSIL病变的分级和诊断能力分别为73.7%和48.4%（P=0.03）。

2.1.7    活检的数量    有研究表明，子宫颈单点活检可导致HSIL+漏诊。单点活检HSIL+的检出率为60.6%～68.3%，2点活检为81.8%～85.6%，3点活检为83.3%～95.6%，4点活检为100%。有目标的多点定位活检不同于随机活检，是指对任何可见的变化区域进行有目标的活检，包括醋白改变、化生以及其他异常变化。随着子宫颈活检取材由1点增加到2点、3点，发现HSIL+敏感性明显增加，但额外的随机活检对提高HSIL+检出率无明显获益。2017年ASCCP阴道镜检查标准推荐，在明显醋白区域进行有目标的2～4点定位活检优于单点活检和随机活检，又不会明显增加出血率和感染率。

2.2    基于风险分层的阴道镜实践策略    由于子宫颈癌筛查结果异常而转诊阴道镜检查者所面临HSIL+风险不同，可根据细胞形态学（细胞学检查），病原学（HPV检测和基因分型）和临床可见性（阴道镜印象）的风险指标进行评估，从而分成不同风险的群组。根据评估结果确定癌前病变或癌变的风险，并对临床实践进行相应调整。2019年ASCCP风险管理共识指南更加强调既往HPV检测阳性结果在风险管理中的重要性，特定高危型别的持续性HPV感染，其5年CIN 2+风险大大增高。

对于至少符合2项（细胞学HSIL、HPV16或18型阳性、阴道镜印象为高级别病变）的25岁以上非妊娠期的子宫颈癌前病变高风险人群，检出HSIL+的风险为63%~78%，建议立即治疗或阴道镜下多点活检。而最低风险者，即细胞学＜HSIL、无HPV16或18阳性的证据、阴道镜印象完全正常（即无醋酸白改变、化生或其他可疑病变时），点活检效用有限，仅将HSIL+诊断率由2%提高至4%，可通过连续的细胞学和HPV检测进行期待性管理，而并不需要活检。多项研究表明，子宫颈癌筛查的低风险人群和阴道镜检查正常的人群发生HSIL+概率非常低。

总之，基于风险分层的阴道镜实践策略允许在低风险下进行连续观察而不行点活检，而在高风险情况下允许不行点活检而进行立即治疗。对于其他中等风险者，2～4点定位活检对于提高子宫颈癌前病变的检出率非常重要，即使仅可见轻微醋白反应。2019年ASCCP风险管理共识指南强调，即使阴道镜检查结果正常，但仍需进行活检，以确保CIN 2+不会丢失。根据该指南，允许更多患者推迟阴道镜检查，在每次阴道镜检查中获得足够的活检组织以有效排除CIN 2+是至关重要的。

2.3    阴道镜临床应用标准阈值外的特例             

2.3.1    由于ASC-H的直接癌风险与CIN 3+风险相比过高，对于细胞学ASC-H者，不论HPV结果如何，均推荐阴道镜检查（证据等级：AⅡ）：在北加州医疗保健计划（KPNC）数据中，HPV阳性的ASC-H有26%的CIN 3+风险和0.92%的癌症风险，而HPV阴性的ASC-H有3.4%的CIN 3+风险，但有0.69%的癌症风险。HPV阴性ASC-H和HPV阳性ASC-H的CIN 3+发生率不同，但癌症发生率相似。

2.3.2    对于HPV18阳性的未见上皮内病变细胞和恶性细胞（NILM）者    推荐阴道镜检查（AⅡ）（也推荐HPV16阳性NILM行阴道镜检查）。HPV18阳性的NILM者具有3.0%的CIN 3+风险，低于临床转诊阴道镜检查的阈值。然而，HPV18阳性的NILM具有不成比例的高癌症风险：5年癌风险为0.56%。这表明HPV18相关的CIN 3或AIS可能难以诊断和（或）从癌前病变迅速发展为癌症。

2.4    阴道镜检查质量的评价指标    阴道镜检查质量评价指标是阴道镜检查质控的核心评价标准：（1）至少80%的阴道镜检查具有指征。（2）至少80%的病理检查标本（点活检或切除性活检）符合病理检查的需要。（3）对组织学确诊的HSIL（CIN 2及以上）的阳性预测值不低于65%。（4）至少80%符合阴道镜检查报告具备的基本要素。

2.5    定期总结阴道镜印象或诊断与组织病理学诊断的符合率    定期将组织病理学诊断与阴道镜印象或诊断对比，对于HSIL+，二者符合率52%～91%，两者不一致的病例应及时分析原因。（参考文献略）