【福总神外--神经重症】神经重症的精准医疗

神经重症

胡晓芳

主治医师，医学硕士，神经重症组组长，擅长神经危重症、颅脑外伤性疾病、颅内感染性疾病诊断和治疗等。

神经重症监护单元(neurological intensive care unit，NICU)最早的记载开始于20世纪2O年代。进入21世纪，随着神经外科领域的理念和设备不断进步，NICU的建设和发展，专业团队人员的培训和不断的积累经验，该领域各地区存在的差异逐步缩小。NICU医生不仅要掌握ICU、神经内科和神经外科的知识，还需具备神经影像、神经麻醉、急诊医学和神经药学等知识，是掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队。专科化、精准化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。而今，神经重症处于临床科学和证据的十字路口，或可能是一个转折点，知道如何最好地治疗患者所必需的临床科学和证据。与个体化医疗相比，精准医疗更重视“病”的深度特征和“药”的高度精准性；是在对人、病、药深度认识基础上，形成的高水平医疗技术。

一、急性颅脑创伤的目标化体温管理

颅脑创伤（TBI）的原发性损伤主要源于局部脑组织的机械性打击，继发性损伤的机制复杂，涉及多条途径，治疗上可将这些途径作为干预的靶点。原发性的脑损伤产生脑细胞剪切效应，继而导致神经元、支持细胞和脉管系统的功能障碍。受损的脑组织局部可出现典型的血流异常，并触发缺血级联反应。缺血导致脑组织低氧、乳酸和丙酮酸的堆积、葡萄糖和ATP的耗竭等。因此，针对TBI 患者，通过目标化体温管理（TTM）可降低脑代谢，从而获得神经保护效应。原发性脑损伤的后续反应包括活性氧(ROS)生成、各种炎症级联反应的激活。同时生成诱导性一氧化氮合酶（iNOS）、环氧合酶-2（COX-2）、烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶（NADPH氧化酶），这些活性氧将导致神经元持续性损伤，甚至细胞死亡，而低温已被证实可以延缓这一病理过程。原发性脑损伤后，促炎细胞因子，包括白介素(IL-1β、IL-6、CCL20)和肿瘤坏死因子-α及抗炎细胞因子IL-10和TGF-β的表达均上调。另外，脑血管自动调节功能也受到损害，并和炎症反应一起导致颅内压升高。在这种情况下，适当的低温治疗已被证明可以减缓ROS的产生，减轻炎症反应，从而降低颅内压。

二、颅内压管控的精准治疗

颅内压（ICP）管控的精准治疗是临床医生可以根据在ICP 监测结果适时、精确调整治疗措施。获得精准的ICP及持续颅内压监测在临床中的应用，使脑水肿颅内高压的患者的预后有明显改善，掌握并管控ICP，同时通过脑脊液引流，降低ICP的同时维持良好的灌注压，可以减少甘露醇的使用剂量和持续时间，改善患者的预后，并且指导药物的剂量化、滴定化、个体化，譬如将镇静治疗、低温治疗、脑脊液引流治疗等方法整合到颅内高压治疗中来，从而减少治疗的不良反应，尤其对脑外伤围手术期的处理具有重要的临床意义，并可促进病情转归及改善预后。

一般情况下正常人ICP<15mmHg，轻度ICP增高：15~20mmHg；中度增高：20~40mmHg；重度升高ICP>40mmHg。将20mmHg作为需要临床干预处理的临界标准。轻、中度ICP增高可通过早期、及时的输注脱水药物有效控制，重度ICP增高除早期应脱水药物治疗外，考虑血肿增大或存在新发血肿可能，甚至进展为脑疝可能，持续增高提示预后不良，病因明确情况下及时外科干预。

三、神经重症感染的精准治疗

感染性疾病也是NICU中常见的疾病之一，如颅内感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染及血行感染等，多见于开颅手术后，又可分为直接感染和间接感染。快速准确的查明病原体，选择合理的治疗方案，科有效的控制疾病的发生发展。目前病原体常用的检测方法存在阳性率低、周期长、对操作人员技术要求该等局限性因素。病原学未明确的情况下，临床经验性抗感染治疗，广谱抗生素的大量应用，不仅增加耐药率的发生，也增加病程、住院时间，增加患者的经济负担。所以精准诊断的发展是改善临床结局，最快速的有效抗生素治疗的前提。         

宏基因测序作为精准医疗一种新型手段能够快速、准确、高效的获得整个病原体群体的基因组信息，准确获得病原学类型和药敏结果，减少广谱抗生素的使用，减少了多重耐药菌的产生。不依赖病原体的分离培养，应用于感染类型的诊断、抗性基因的鉴定和传染病的防控等。获得病原体标本24小时即可获得病原微生物类型，快速准确指导临床用药，报告形式参见图1.

图1  该报告为一疑似颅内感染患者的脑脊液宏基因检测报告，获得标本后24h明确报告出病原学结果及药敏结果，迅速指导临床用药。

四、神经重症患者高血糖的精准治疗

中枢神经系统损伤常导致应激性高血糖，其比例高达30%-70%，小儿重型颅脑损伤发生率高达83.6%，最高血糖高达44mmol/L。血糖的持续升高以及持续的高血糖是缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血和创伤性脑损伤等预后不佳的主要相关因素。入院血糖值在24小时内持续大于10mmol/L可以明确提示患者的治疗效果及预后不良，甚至可作为提示预后不良的独立因素。所以控制好血糖有利于降低ICP，减少呼吸机使用时间和控制癫痫发作等。

强化胰岛素治疗：通常指降患者血压控制在4.4-6.1mmol/L的狭窄范围内，最常见的并发症是引发低血糖症。针对外科ICU的一项研究表明，将血糖降至4.44-6.11mmol/L的单中心随机对照试验，以机械通气的患者为研究对象，采用强化胰岛素治疗，与术前血糖高达11.9mmol/L，设定血糖目标值为10-11.1mmol/L的传统胰岛素应用比较。采用传统胰岛素治疗者，其ICU死亡率约为8%,而强化胰岛素治疗者，其死亡率可降至4.6%。全院应用强化胰岛素治疗的患者死亡率下降了34%，血液感染率下降了34%，急性肾衰竭发生率下降了41%，输血率下降了50%，严重的多发神经病变下降了44%。

五、神经重症患者营养治疗

神经重症患者的营养状况与预后密切相关，营养不良可使病情反复加重，延长ICU住院时间，病情恶化、并发症增加、死亡率增加，甚至导致肺部感染加重，呼吸机撤机困难等。目前神经重症患者能量补充已经从传统的营养支持转变为营养治疗，除提供机体必须能量外，还可以调节免疫系统、减轻应激反应，防止氧化性细胞损伤。

目前提倡尽早肠内营养，无胃肠功能障碍患者伤后24-72小时开始；生命体征稳定前提下伤后1周尽可能补足能量。胃肠功能不允许或提供不足，给予肠外营养，或联合肠内营养。首先给予短肽类配方，病情好转后过度到含膳食纤维的整蛋白配方。液体受限者选高能量配方。糖尿病或血糖增者选糖尿病适用配方。低蛋白血症者选高蛋白配方。不耐受或者有返流误吸风险患者选择空肠置管，短期置管小于4周的患者选择胃管喂养，长期置管患者可选择经胃镜下胃造口术喂养。通常重症患者应激期能量供应目标为20-25kcal/kg.d。要求24小时匀速营养泵输入，开始速度20-50ml/h，耐受好的患者每8-12小时递增25ml/h。营养治疗的同时加强检测，出现不良反应，及时调整营养方案。

六、小结

神经重症的精准化管理、方案的制定实施应与患者整体治疗方案相结合，评估患者最终获益的可能性。神经重症患者生命体征、体液管理、血糖、内环境的稳定、各器官功能的维护等都是精准医疗需要研究和寻找更多的临床依据的对象，用以改善患者预后，提高生存率，降低死亡率。目前国内独立管理的NICU迅速增加，相比欧美发达国家，我国医生对NICU的诊治思想、治疗策略未形成统一看法。因此在此领域不仅要学习先进国家的专科经验，更要培养更多的具有先进性、专业性的NICU专科医生，宣传神经重症的治疗理念，建立其独立的临床思维，为神经外科领域的进一步发展作出贡献。