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《中华高血压杂志》于2020年3月10日在线发表了由我国心血管病、糖尿病、肾病和神经病学以及流行病学专家组成的专家组撰写的《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》。其主要推荐建议如下： 1）合并ASCVD的T2DM：降糖药物首选GLP-1 RA（利拉鲁肽、度拉糖肽、司美鲁肽）或SGLT2I（恩格列净、卡格列净、达格列净）。 2）伴有ASCVD高危因素的T2DM：降糖药物首选GLP-1 RA（度拉糖肽、利拉鲁肽、司美鲁肽）或SGLT2I（达格列净、卡格列净、恩格列净）。 3)射血分数减低的心力衰竭合并T2DM：降糖药物首选SGLT2I（达格列净、恩格列净、卡格列净）。 4) 不合并T2DM的心力衰竭：推荐SGLT2I（达格列净）为心力衰竭基础治疗药物之一。 5)CKD合并T2DM：降糖药物首选GLP-1 RA[度拉糖肽、司美鲁肽、利拉鲁肽，适用于eGFR≥15 mL/（min·1.73 m2）者]；或SGLT2I[卡格列净、恩格列净、达格列净，适用于eGFR≥45 mL/（min·1.73 m2）者；密切随访下可用于eGFR≥30 mL/（min·1.73 m2）者]。 6)肥胖或超重合并T2DM：降糖药物优先考虑GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽），或SGLT2I（恩格列净、卡格列净、达格列净）治疗。 在参加这一专家建议制定过程中，我有一些感悟，与大家分享如下： 1.初衷决定临床实践行为。如果血糖管理的初衷在于使血糖达标，那么我们有多种降糖药物可以选择；如果初衷在于改善2型糖尿病患者临床预后，那么应该更为积极的应用SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂； 2. 重点关注降低大血管并发症风险，没毛病！大血管并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因，改善大血管预后应作为主要治疗目标； 3. 降低大血管与微血管并发症风险不是对立的，而是相统一的。只要能够降低血糖就能够降低微血管事件风险，可供选择的药物当然包括SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂。但是，能够降低大血管事件风险的只有这两类新型降糖药物； 4. 最新欧洲糖尿病与心血管病指南将SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂作为心血管病患者及其高危人群的首选降糖药，有专家称这是心血管医生主导的指南，不能代表糖尿病专家的观点与立场。其实，无论谁制定的指南，只要方法科学，只要遵循证据，就是合理的。心血管专家与糖尿病专家的立场不是对立的，而是统一的，改善糖尿病患者临床预后是各科专家共同追求的目标。刚发表的中国专家建议正说明了这个道理； 5. 2020年ADA诊疗标准未推荐这两类新药为一线降糖药物，我国有专家将此作为不支持首选SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂的依据。但是，只要你认真阅读该指南第9章中所附的表9.1，你会发现ADA新指南为何会如此表态，因为SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂的cost都是High，而其他类型口服降糖药都是Low。并且该指南中明确表达了药品价格是推荐建议所需考虑的因素之一。这一点在我国是大不相同的，我国这两类新药均以全球最低价格进入国家医保目录。如果这些药物在美国也是如此低廉的价格，你认为ADA新指南将会如何推荐呢？ 6. 2020年ADA新指南真的不看好SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂吗？对比一下2019年与2020年两版指南吧：上版指南仅建议确诊ASCVD、心衰、CKD的糖尿病患者应用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂，但新版指南则将其应用范围扩大至确诊ASCVD、心衰、CKD的患者以及具有这些疾病的高危因素的糖尿病患者。又如，对于确诊ASCVD的患者，上版指南建议在二甲双胍治疗和生活方式干预后血糖仍不能达标者才联合应用这两类新型降糖药物，但新版指南则认为，此类患者无论血糖水平如何，均可在二甲双胍基础上联合应用SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂。 7. 一线降糖药物所应具备的要素应该包括：降糖效果肯定，安全性耐受性好，改善大血管预后证据确凿，价格适中，当然还有低血糖风险小、减轻体重等。在我国临床应用的降糖药物中谁具备这些条件，不言而喻吧！ 8. 循证医学就是以证据为基础的临床医学。只有尊重临床研究证据，才能为患者提供更优的临床服务。 （河北省人民医院 郭艺芳） |
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