1.各位老师晚上好，今天晚上我们开始今年皮肤系统相关疾病的第一次学习，从今年开始，我们科里业务讲座已开始按照亚专科方向集中学习，在去年底，我
也是在周密地规划皮肤系统疾病的讲座思路，去确定皮肤亚专科的选题，想从今年开始，按照一定的框架逐一系统地向大家汇报皮肤系统疾病。2.
我们首先来简单看一下皮肤系统疾病的大致框架：皮肤疾病总的来说分为三大板块，炎症、肿瘤、非炎症非肿瘤。其中炎症与非炎症非肿瘤，尤其是
泛发性的，这两大块的病人绝大多数去了皮肤科首诊，病理科见得少，这类疾病往往需要联系临床大体，结合病史，病理切片很多时候缺乏特异性，
这个时候临床的大体表现大于我们的镜下所见，病理仅仅起协助诊断的作用，如果我们没有观察到大体或者没有临床考虑的诊断，那么我们该做的就
是准确地去描述我们的镜下所见，一个懂病理的皮肤医生会根据我们的描述再结合临床做出诊断；与我们病理科密切相关的就是皮肤肿瘤这一块，对
于皮肤肿瘤，病理是大于临床的。我们科的皮肤标本，多来自于整形外科，也有来自其它各外科，还有来自内科如风湿免疫科，肾内科，内分泌科等
科室，这些科的疾病有时表现为皮肤疾病，这个时候的病理标本就会来到我们病理科，再加上科室会诊的皮肤病例、西区皮肤科的标本，所以除肿瘤
之外的皮肤疾病我们也要有所了解，对于常见的皮肤疾病我们需要掌握。3.按照计划，我们的选题会从介绍跟我们最相关的肿瘤这一板块出发，皮
肤肿瘤大致分为七大章节，其中表皮肿瘤、附属器肿瘤和黑素细胞肿瘤包含在表皮相关肿瘤中，今年会集中介绍这一部分内容。4.今年皮肤方面的
讲课一共有4次，前三次内容我们围绕表皮相关肿瘤，毛源性肿瘤廖璞老师去年已经有跟大家介绍过，今年我们就首先接着介绍剩下的皮肤表皮相关
肿瘤，今天我们来学习表皮肿瘤的诊断与鉴别诊断，下次课谢玲玲老师会介绍汗腺肿瘤，廖璞老师介绍黑素细胞肿瘤。最后一次课我会完成去年的一
个命题，就是关于皮肤浆细胞浸润相关疾病的学习体会。对于还剩的附属器肿瘤里面的皮脂腺肿瘤明年再加以介绍。5.下面我们切入今天的主题，
我将从以下几个方面逐一介绍，希望能通过今天的介绍让大家能对表皮肿瘤的诊断与鉴别诊断有大致的框架。6.首先我们简单回顾一下表皮的正常
组织，它是我们后续认识病理改变的基础。7.我们都知道皮肤作为机体最外层的防线，是身体最大的器官，占全身体重的13%，它担负了许多重
要的功能，皮肤分为表皮、真皮及皮下组织，每层都有独特的结构和功能，在皮肤里还有毛囊、汗腺、皮脂腺附属器及丰富的间叶组织成分。表皮与
附属器来源于外胚层，外胚层的发育不良可形成各种综合征，真皮间叶组织和皮下脂肪组织来源于中胚层。8.表皮细胞绝大多数为角质细胞，占
90-95%，它从下到上分为基底层（立方形，单层，表皮的生发层，负责产生新的细胞）、棘层（多角形，5-10层，细胞间细丝为桥粒，连
接细胞，是细胞膜收缩形成）、颗粒层（1-3层，透明角质颗粒，嗜碱性，在电镜下观察，透明角质颗粒是无膜包裹的高密度的蛋白质团块或大小
形状不等的颗粒，注意毛的透明角质颗粒由内毛根鞘产生，呈红色，它的厚度与角质层成正比）、角质层（4-8层，无细胞核，死去的细胞），特
殊部位如掌跖还会出现透明层，细胞形态逐渐从基底层的立方-棘层的多角形-颗粒层的梭形-角质层的扁平。基底层可以看见一些散在的胞浆透明
的细胞，这些是黑素细胞，它是表皮黑素颗粒的来源。从下到上我们可以看出表皮的一个成熟到死亡的过程，右边是一个表皮细胞分化过程的一个简
图，从最底部的基底层到颗粒层大约需要14天，然后从颗粒层到角质层又需要14天时间，总共是28天的时间，也是表皮的一个代谢周期。9.
表皮间主要通过桥粒这个结构紧密结合在一起，我们可以看到这个是角质细胞的细胞膜，这个是中间丝，中间丝附着在铆钉蛋白上，通过细胞膜与细
胞膜之间的蛋白结构紧密地连接在一起，整个这一块结构我们称为桥粒，到了基底层，只有细胞里面有中间丝，下方没有细胞的存在，这就形成了半
桥粒，它只有一半的结构，与基底膜连接在一起。对应HE切片上的就是细胞间桥。表皮细胞另外的连接方式是缝隙连接。10.HE染色中有时
基底膜带不是很明显，通过PAS染色可以更清晰地显示出来，它呈波浪状薄层结构，使表皮与真皮紧密连接在一起，它分为4个部分：基底部细胞
膜及半桥粒、透明板、致密板和致密板下带。右边这个图显示基底膜带这个区域一些分子结构，当病变涉及到这其中的蛋白，就会使它们之间的连接
受损，形成我们可以观察到的各类表皮松解类的疾病。如皮肤的疱病。11.表皮细胞中除了角质细胞外，还有非角质细胞，包括黑素细胞、朗格
汉斯细胞、Merkel细胞、Toker细胞，另外表皮还有小汗腺导管和毛囊的开口。黑素细胞分布在表皮基底层，由它所产生的肿瘤就是黑素
细胞肿瘤，今天不做讨论，放在后面廖璞老师来介绍。朗格汉斯细胞是一种游走的树突状抗原呈递细胞，以棘层中上部最多见，也可见于淋巴器官和
真皮内，由它克隆性增生形成的肿瘤为朗格汉斯组织细胞增生症，我们今天也不做讨论。Merkel细胞散在不规则分布在表皮的基底层，以毛囊
和触觉毛盘处多见，与感觉神经末梢一起调节触觉。它也是通过桥粒与角质细胞相连。由它起源的肿瘤就是Merkel细胞癌。Toker细胞出
现在棘层，细胞质透明或淡染，细胞核固缩，核周可见空晕和狭细的透明细胞质，比Paget细胞小，比邻近的角质细胞大，大部分学者认为它是
乳腺或乳腺外原发Paget病的前体细胞，也有人认为是非肿瘤性的导管上皮细胞，现在又有最新文献指出Paget病有另一可能起源。我们今
天的内容就是红色圈内的这些肿瘤的诊断与鉴别12.接下来我们看一下表皮的一些常见的基本病理改变，它是我们后续诊断与鉴别诊断的基础。
简单过一下。13.角化过度，它是指病理性改变造成的局部角质层增厚，分为绝对角化过度与相对角化过度，相对角化过度指表皮变薄，角质层
相对增厚，如红斑狼疮和硬化性苔藓。这里我们主要讲绝对角化过度，它可以是角化角质形成过多引起，此时颗粒层与角质层相应增厚，如神经性皮
炎和扁平苔藓，也可以是角质贮留堆积所致，如寻常型鱼鳞病。它又分为正角化过度（完全角化的细胞）和伴有角化不全的角化过度。14.正角
化过度又分为网篮型的、致密型的和板层型的三种形式。网篮型角化过度，它是指角质层比正常角质层厚，但是还是保存了正常角质层的形态，呈网
格状。多见于扁平疣和花斑癣，灰泥角化症。这个图展示的扁平疣，注意空泡化细胞的聚集。致密型角化过度，指角质层被压得非常得厚，正常出现
在掌跖部位，除此之外，出现了，多为长期摩擦或搔抓导致。多见于瘙痒性病变，如神经性皮炎，结节性痒疹，皮肤淀粉样变。板层型角化过度，呈
层状，见于一些遗传性皮肤病，由于基因功能的障碍，导致角质层的无法剥脱或明显产生角质导致角质层的增厚，其下表皮厚度正常，颗粒层变薄。
如寻常型鱼鳞病，性连锁鱼鳞病。15.角化不全指由于表皮细胞生长速度过快，使细胞未能完全角化便到达角质层，导致角质层细胞仍保留固缩
细胞核，并通常伴有下方颗粒层变薄或消失。它对应的临床表现就是脱屑性的改变。16-17.角化不全有局灶性的、融合性的、柱状的、棋盘
状的和颗粒状的。局灶性角化不全见于一些轻微的鳞屑性疾病，如点滴性银屑病，玫瑰糠疹，远心性环状红斑，脂溢性皮炎。对于典型的鳞屑对应的
就是比较严重的融合性角化不全，如寻常型银屑病，斑块型银屑病，Reiter病。另外一个就是柱状角化不全，它指的是从下往上的垂直性角化
不全，常见于汗孔角化症，寻常疣，光线性角化病，炎性线性表皮疣状痣。对于汗孔角化症而言，除了柱状角化不全，下面还对应有角化不良细胞，
跟汗孔没有关系。镜下它可在水平方向上连续出现，也可在垂直方向上出现，还可以同时水平和垂直方向出现。在水平方向连续出现，如玫瑰糠疹。
棋盘状角化不全，它指的是表皮里面细微的散在的角化不全，低倍镜下觉得角质层大致正常，高倍镜下才能看到细微的角化不全，呈水平和垂直方向
分布，角化不全与正角化过度交替出现，见于毛发红糠疹。颗粒状角化不全，很少见，主要发生在腋下。它指的是在角质层里面出现细颗粒，这个细
颗粒就像颗粒层的细胞中的胞浆颗粒一样，这张图还累及了毛囊漏斗部，是个小女孩，临床表现为泛发小丘疹。角化不全常与其他病理表现合起来提
供病理诊断线索，如合并海绵水肿时考虑玫瑰糠疹、脂溢性皮炎及湿疹；合并中性粒细胞浸润时考虑银屑病、脂溢性皮炎、真菌感染、梅毒、坏死松
解性游走性红斑及肠病性肢端皮炎；角化不全与正角化过度交替出现，如毛发红糠疹、光线性角化病及炎性线性疣状表皮痣；柱状角化不全要考虑汗
孔角化症及寻常疣；角化不全合并界面要考虑苔藓样角化病、线状苔藓及苔藓样糠疹；角化不全合并表皮内淋巴细胞浸润但无海绵水肿时考虑副银屑
病或早期MF；角化不全合并棘层松解时考虑毛囊角化病、暂时性棘层松解性皮病及家族性慢性良性天疱疮。18.角化减少指的是角质层厚度明
显变薄，临床上是一个很独立的疾病，叫做局限性的掌跖角化减少症，2000年开始报告的一种新的病。这个病基本出现在掌跖部位，可单发或多
发。19.角化不良指表皮或附属器个别角质形成细胞未到达角质层即显示过早角化，通常表现为均质的嗜伊红小体，有时尚见残留的细胞核，是
一种细胞凋亡现象。可见于炎症、肿瘤。20.我们来看几种特殊的角化不良细胞：病毒包涵体，如痘病毒、疱疹病毒感染，表现为角质形成细胞
内嗜酸性包涵体形成，伴有细胞内水肿及气球样变性，甚至坏死。常见的谷粒和圆体见于毛囊角化症，圆体指的是棘层内圆圆的这种形态的细胞，较
棘细胞大，细胞中央为均质化固缩的核，核周见透亮的晕，晕周胞膜清晰。谷粒是靠近上部颗粒层的圆体发生皱缩形成的，呈多角形的形态，它们其
实是一种概念，细胞早期角化不良形成圆体，圆体跑到表面就形成谷粒。另见于疣状角化不良瘤，暂时性棘层松解性皮病，可能是一种不典型的汗孔
角化症。还有一种特殊的角化不良，就是棘层松解性角化不良，是细胞之间发生松解，形如倒塌的砖墙样的改变，见于家族性良性天疱疮，谷粒和圆
体也是一种特殊的棘层松解性角化不良细胞。21.有时在靠近基底层和真皮乳头层，出现单个均质红染的角质形成细胞，部分可见不规则的核，
称为胶样小体，又叫Civatte小体，见于扁平苔藓、红斑狼疮等界面皮炎。角珠我们大家都很熟悉了，我不多说。角质形成细胞呈同心排列，
外侧细胞增生活跃，内侧细胞胞浆丰富，靠近中心部位细胞逐渐出现角化。见于角化棘皮瘤和鳞状细胞癌。22.颗粒层增厚可因细胞增生或肥大
引起，常伴角化过度，楔形增厚是扁平苔藓的线索，常伴棘层肥厚及基底层液化变性。颗粒层呈局灶性或整个减少，常伴角化不全，如银屑病。23
.棘层肥厚，由于细胞增生或体积增大所致，常伴有表皮突的延长和增宽，见于银屑病，神经性皮炎，湿疹，尖锐湿疣。假上皮瘤样增生，又呈假
癌性增生，表现为表皮增生肥厚，表皮突不规则向下延伸，有时可达汗腺水平，也可有角珠等角化不良细胞，最需要我们鉴别的就是鳞状细胞癌，后
面鉴别诊断时我会讲到。表皮萎缩是表皮细胞增殖能力受到抑制或表皮被破坏所致，如老年人生理性皮肤萎缩，如界面皮炎：红斑狼疮、扁平苔藓、
硬化性苔藓。24.表皮水肿指表皮内液体增多，表现为肿胀性改变，通常是炎症所致，或者是肿瘤的附带现象，分为细胞内水肿和细胞间水肿25
.细胞内水肿表现为气球样变性，当细胞肿胀破裂后残存的细胞壁相互连接形成网状分隔，甚至形成多房性水疱，称为网状变性。常见于疱疹病毒
感染，坏死松解性游走性红斑，肠病性肢端皮炎，刺激性接触性皮炎，多形红斑，固定性药疹早期。26.细胞间水肿表现为棘细胞间隙增宽，细
胞间桥拉长清晰可见，状如海绵，又称为海绵水肿或海绵形成。见于各类皮炎，最常见为湿疹。嗜酸性海绵水肿：海绵水肿形成伴嗜酸性粒细胞浸润
。见于疱疹样天疱疮、荨麻疹型大疱性类天疱疮、嗜酸性脓疱性毛囊炎。27.当棘细胞间液体积聚形成较大的腔隙，就形成水疱或大疱。分为角
层下水疱、表皮内水疱和表皮下水疱颗粒层水疱伴棘层松解见于落叶型天疱疮，棘层松解性水疱见于寻常型天疱疮和家族性慢性良性天疱疮，海绵水
肿性水疱见于湿疹，表皮内多房性水疱伴有严重的细胞内水肿见于接触性皮炎、水痘、带状疱疹等，真表皮交界处大疱伴炎细胞浸润见于大疱性类天
疱疮、疱疹样皮炎及多形红斑，不伴炎细胞见于大疱性表皮松解症。左图湿疹，右图大疱性类天疱疮。28.当表皮细胞间的粘合丧失而使细胞松
解，与周围细胞完全分离后就形成棘层松解细胞，其核圆形，染色均一，周围绕以嗜酸性浓缩的胞浆。见于天疱疮、毛囊角化病、家族性慢性良性天
疱疮、暂时性棘层松解性皮病、家族性角化不良性粉刺、病毒性水疱病、中性粒细胞浸润性皮病、疣状角化不良瘤、棘层松解性棘皮瘤、脂溢性角化
病、光线性角化病、腺样鳞状细胞癌等。29.绒毛是棘层松解的一种特殊形式，此时真皮乳头呈指状突入其上方的间隙，表面仅附有一层基底细
胞。见于寻常型天疱疮，家族性慢性良性天疱疮，毛囊角化病等。30.表皮松解性角化过度，又称颗粒变性，是因为角蛋白基因异常导致大量功能
缺陷的角蛋白聚集，表现为角化过度，颗粒层增厚，细胞胞浆变空，胞浆内充满异常的嗜碱性颗粒，严重时累及棘层及基底层细胞。见于系统性疣状
痣，表皮松解性掌跖角化症，表皮松解性棘皮瘤，光线性角化病。31.基底细胞液化变性指基底细胞由于炎症破坏出现空泡化或破碎，甚至基底层
消失，棘细胞直接与真皮接触。分为苔藓样界面皮炎和空泡样界面皮炎。由于基底细胞及黑素细胞被破坏，黑素颗粒游离在真皮上部，或被组织细胞
吞噬形成噬黑素细胞，严重时致表皮下水疱形成。与色素失禁可视为同义词，包括一大类具有界面炎症的皮肤病：扁平苔藓（苔藓代表），苔藓样药
疹，扁平苔藓样角化病，线状苔藓，多形红斑（空泡代表），固定性药疹，皮肤淀粉样变，光泽苔藓。32.苔藓样界面皮炎就是表皮基底层细胞
几乎完全被破坏，基底膜带消失，真皮乳头层淋巴细胞呈带状浸润；空泡样界面皮炎就是表现在基底层细胞的空泡变性，基底层细胞轻度破坏，同时
伴有散在淋巴细胞浸润。33.空泡细胞指生理状态下口唇等黏膜部位出现的胞浆透明、核周空晕细胞，注意鉴别挖空细胞。34.脓疡指表皮内中
性粒细胞聚集，以嗜酸细胞，淋巴细胞浸润为主的聚集非真正的脓疡，但是也命名为脓疡。35.Munro微脓疡为角质层内角化不全区域出现
中性粒细胞的聚集，见于寻常型银屑病；Kogoj微脓疡为表皮颗粒层局部形成脓疱，脓疱内大量中性粒细胞聚集，角质形成细胞破坏，形成网状
变性，见于脓疱型银屑病，掌跖脓疱病，连续性肢端皮炎；乳头顶部微脓疡为真皮乳头的顶端大量中性粒细胞聚集，见于疱疹样皮炎及线状IgA皮
病36.嗜酸性微脓疡：大量嗜酸性粒细胞聚集，可见于表皮各层，见于增殖型天疱疮和嗜酸性脓疱性毛囊炎、药疹；Pautrier微脓疡：
表皮内3个或以上淋巴细胞聚集，无明显海绵水肿，常见于MF和Zesary综合征，注意鉴别慢性光化性皮炎。MF早期这个改变不明显，常不
出现此微脓疡。37.细胞外渗在皮肤里主要指真皮内炎症细胞移入表皮或附属器。见于皮炎、湿疹、色素性紫癜性皮病38.亲表皮性指淋巴细胞
向表皮移入，也可向毛囊、汗腺等上皮移入，聚集形成Pautrier微脓肿，主要指皮肤T细胞淋巴瘤细胞。MF的一种现象。39.当肿
瘤细胞亲毛囊时，常表现为毛囊粘蛋白沉积，对应的临床表现就是脱发40.肿瘤细胞还可以亲汗腺、亲血管。41.色素增多：指表皮内黑素颗
粒的增多。见于脂溢性角化病、黑棘皮病、色素性毛表皮痣、皮肤纤维瘤等；生理情况下见于皮肤皱褶部位。注意没有黑素细胞的增多。色素减少：
指表皮内黑素细胞减少，甚至消失，伴有黑素颗粒的减少，见于白癜风、白化病，无色素痣，麻风浅色斑。注意可以是黑素细胞减少伴黑素颗粒的减
少，或是黑素细胞数量正常，但是黑素颗粒减少。42.色素增多多是由于黑素细胞产生的黑素颗粒不能正常的输送到周围的角质形成细胞内，形成
一种色素传输障碍所致。43.毛囊角栓：毛囊漏斗部角化过度，使毛囊漏斗部扩大，被栓状角质物所充填，见于痤疮；鳞状涡：增生的角质形成
细胞呈同心圆排列呈漩涡状，无角化不良或非典型性，见于刺激性脂溢性角化病和倒置性毛囊角化症（内生性寻常疣）；角囊肿：表皮细胞包绕大量
角质所形成的囊腔，通常无颗粒层，见于毛发上皮瘤、角化性基底细胞癌、脂溢性角化病；有时在脂溢性角化病中可见到显著增厚的角质层不规则陷
入表皮内，称为假性角囊肿。44.毛囊外根鞘细胞在角化过程中不产生透明角质颗粒，而直接形成角化，称为外毛根鞘角化。如外根鞘囊肿，增
生性外根鞘囊肿，外根鞘瘤，外根鞘癌以及向外根鞘分化的基底细胞癌。左图外毛根鞘癌，右图外毛根鞘囊肿。45.乳头状瘤样增生这个概念我
们一直是用来描述表皮的改变，其实在皮肤里，它是指真皮的改变，这个病变本身不代表表皮的增生，它是指真皮乳头不规则的向上延伸，致表皮表
面呈不规则的波浪状起伏，当伴有表皮角化过度、颗粒层增厚和棘层肥厚时称为疣状增生。左图为乳头状瘤样增生：黑棘皮病，临床天鹅绒样改变，
右图为疣状增生：寻常疣。还见于疣状痣。46.收缩间隙：主要见于基底细胞癌，肿瘤组织于周围纤维组织之间常有一明显的裂隙状间隙。Spi
t痣也有收缩间隙。47.我们再来看一下表皮肿瘤的诊断与鉴别诊断框架48.WHO将表皮肿瘤分为癌、癌前病变和良性病变，第四版WHO
在恶性肿瘤中将Merkel细胞癌归入进来，原来在神经肿瘤章节，这时表皮恶性肿瘤就包括基底细胞癌、鳞状细胞癌，Merkel细胞癌，另
外加上Bowen病，一共4类，鲍温病是表皮肿瘤里面唯一一个ICDO编码为2的肿瘤；癌前病变较上版没有变化，另外将角化棘皮瘤放入鳞状
细胞癌的亚型，ICDO编码变为3。49.对于Paget病，它是一直放在汗腺肿瘤这一章节，对于95%以上乳腺Paget病，它是乳腺
癌沿着导管蔓延至表皮所致，对于原发的Paget病，发生于乳腺的认为是起源于Toker细胞，Toker细胞又被认为是非肿瘤性的导管上
皮细胞，成簇分布于近输乳管开口处表皮内，原发于乳腺外的Paget病多起源于大汗腺分布的区域，新版WHO上说起源不明，老版认为起源于
表皮内大汗腺导管细胞，而去年2019年的一篇文献认为乳腺外的原发的Paget病起源于有CEA表达的角质细胞，似乎与表皮又有关系。5
0.下面我按照由良性到恶性的顺序把表皮肿瘤缕一缕。在棘皮瘤里我们要注意识别出角化棘皮瘤，在角化病中我们要识别出常见的日光性角化病。
另外的砷、PUVA角化病与治疗史有关。Paget病因为出现在表皮，我也简单的提一提。51.疣，常见于儿童和青少年的手脚，经常多个，
涉及HPV感染。52.镜下上皮乳头状疣状增生，上皮脚向内倾斜，角化过度，乳头顶部角化不全柱，颗粒层透明角质颗粒聚集，鉴别诊断包括
脂溢性角化病：没有角化不全柱，没有颗粒层透明角质颗粒聚集，一些良性病变具有寻常疣和脂溢性角化病的中间重叠特征，可以称为“疣状角化病
”鳞状细胞癌：可能具有乳头状结构，但具有癌的细胞学异型性，有丝分裂和浸润性生长模式疣状癌：常见于>60岁，与HPV感染不相关，细胞
异形也不明显，无空泡化细胞，深部基底膨胀性生长，舌状浸润，较深的活组织检查/切除术显示经典的球根状深沉的生长，临床病史很重要，在长
期存在的病变中，尤其是在生殖器部位，当活检时被浅切的病变中，疣状癌需要考虑到，部分起源于LP疣状黄瘤：低倍镜下可能具有疣状的结构，
并伴有过度角化，但是，乳头状真皮充满了许多黄瘤细胞另外的跖疣、扁平疣形态类似，主要出现角化不全和颗粒聚集53.良性的棘皮瘤和角化病
包括这些，编码都是0。54.脂溢性角化病是最常见的发生于老人曝光部位的病变，也可发生于其他部位，单个或多个，常伴色素沉着，柔软油腻
。55.组织学上就是基底样细胞增生，有时为棘层增生，细胞无异形，常形成假囊肿，基底常与表皮形成一条水平线，有多种亚型，棘层增生型和
角化过度型要与寻常疣和尖锐湿疣鉴别，克隆型的要与单纯性汗腺棘皮瘤鉴别，刺激型的要与鳞状细胞癌鉴别，腺样型的要与Pinkus纤维上皮
瘤鉴别。假性角囊肿通常是表皮凹陷把角质包绕进去形成的。复合或皮内黑素细胞痣：可有脂溢性角化病样变化覆盖，但在整个真皮中有黑色素细胞
巢尖锐湿疣：鉴别发生于生殖器皮肤上的脂溢性角化病，挖空细胞是线索表皮痣：可出现相同组织学特征，先天或幼年发病的人中要考虑这种诊断，
有表皮松解性角化过度单纯性汗腺棘皮瘤：与克隆性脂溢性角化病鉴别，寻找基本的导管形成或胞浆内腔，注意发生部位鳞状细胞癌：与激惹性脂溢
性角化病鉴别，细胞异型，非典型有丝分裂寻常疣：柱状角化不全，乳头血管扩张，透明角质颗粒的聚集（一些良性病变具有寻常疣和脂溢性角化病
的中间重叠特征，可称为“疣状角化病”）56.扁平苔藓样角化病可能是浅表脂溢性角化病、日光性黑子、日光性角化病伴随有显著的炎性特征和
界面破坏，此时需要鉴别扁平苔藓，LPLK薄层角化过度，常伴角化不全，颗粒层正常，常为单个发生于暴露部位；LP无角化不全，伴颗粒层楔
形增厚。57.我就用一幅图来简单介绍一下日光性雀斑：发生在日光损伤部位，表皮轻度增生，表皮突下延，伴随基底黑素颗粒的增加或黑子样
增生，无细胞异形，常常是日光性角化病的伴随现象。58.透明细胞棘皮瘤以角质形成细胞淡染胞浆、糖原聚集为特征。59.与正常表皮之间突
然过渡，整个表皮银屑病样增生，伴有中性粒细胞，但缺乏银屑病中见到的乳头上表皮变薄鉴别诊断Bowen病：具有全层细胞学异型性；汗孔瘤
：缺乏细胞质糖原，具有基底样，多边形核和导管分化的证据；寻常型银屑病：缺乏清晰划定的侧向边界和糖原化，乳头上方较薄，缺乏血管状的排
列；脂溢性角化病：缺乏细胞质糖原。60.大细胞棘皮瘤特点就是大的角质形成细胞，大约是正常角质形成细胞的2倍，与相邻表皮界限也清楚，
鉴别诊断：Bowen病：具有全层细胞学异型性；日化性角化病：角化细胞出现异型，胶原纤维嗜碱性变，伴角化不全；日光性雀斑：没有增大的
角质形成细胞61.疣状角化不良瘤又称为孤立性毛囊角化症，组织学特点包括角蛋白填充内陷，棘层松解性角化不良细胞，绒毛，这个病的重点
是体会棘层松解性角化不良细胞和绒毛，需要与一系列伴有角化不良的棘层松解性病变鉴别。62.我们再来看癌前病变，日光性角化病常发生在长
期日光暴露部位，需要说明的是它仅单层的非典型角质形成细胞即可形成浸润，浸润前是日光性角化病，浸润后就为鳞状细胞癌了，他的组织学特点
是基底层细胞出现异形，角化不全与角化过度交替出现，真皮显著弹力纤维变性，它又有很多亚型，包括棘层松解性、萎缩性、Bowen样、表皮
松解性、角化过度性、色素沉着。63.AK仅具有单层非典型角质形成细胞就可能是浸润性的，鲍温是皮肤和皮肤黏膜交界处的一种独特的临床病
理实体，它没有浸润。通常发生在未暴露于阳光的皮肤上，研究显示发生于龟头、阴茎和外阴部位的更具浸润性，它的组织学特点是全层结构和细胞
的非典型性，鉴别诊断包括浅表性鳞状细胞癌，日光性角化病和鲍温样丘疹病：生殖器区域多发色素性丘疹性病变，通常在年轻人中，类似于尖锐湿
疣，可能自发消退，几乎从不侵入，类似于原位癌，伴有湿疣样改变，通常无附件的受累。而鲍温病常为稍凸起的片状或疣状红斑。64.鳞状细胞
癌大家都熟悉，这里要说的是识别和报告高风险特征很重要。高风险特征包括：直径大于2cm，深度大于2mm，神经受累并大于0.1mm，分
化差，淋巴管浸润，高风险的解剖部位，治疗后复发，疤痕产生的都是高风险因素。65.组织学的多种亚型中也分低风险和高风险，低风险包括角
化棘皮瘤、疣状癌、透明细胞鳞状细胞癌，高风险包括棘层溶解性鳞状细胞癌，又称为假腺（CEA阴性）样鳞状细胞癌，浸润性鲍温病、结缔组
织增生性鳞状细胞癌、腺鳞癌，另外还有一些特殊亚型，包括淋巴上皮瘤样癌、假血管鳞状细胞癌、鳞状细胞癌伴肉瘤分化及伴破骨细胞样细胞的鳞
状细胞癌。66.鳞状细胞癌的鉴别诊断包括3方面，一是肿瘤与非肿瘤的鉴别，二是良性与恶性的鉴别，三是与其他类型恶性肿瘤的鉴别。一些
炎症性皮肤病如肥大性红斑狼疮，肥厚性扁平苔藓的表皮可以显著增生，但是鳞状上皮常无浸润，仔细观察其他特征有助于鉴别。红斑狼疮的其他特
征（如空泡界面、淋巴细胞浸润，坏死的角质形成细胞，皮肤黏液增多，浅表和深层血管周及附属器周围淋巴细胞浸润）或扁平苔藓（如楔形增厚，
过度角化，带状淋巴细胞浸润与胶体）是关键的区分因素；AK：非典型上皮萌芽进入真皮乳头层，与早期浸润性鳞状细胞癌的区别在某种程度上是
人工的，与主要病变脱离或与基质反应相关的单个或成组的非典型角质形成细胞的存在支持了浸润性鳞状细胞癌倒置性毛囊角化病：皮内或倒立型脂
溢性角化病称为倒置性毛囊角化病，其特征是成熟鳞状涡，有时，上皮内筑巢会引起表皮内上皮瘤样结节（Borst-Jadassohn）结节
状外观，周围有正常的基底细胞。这也称为克隆性脂溢性角化病微囊肿附属器癌：通过EMA或CEA识别导管分化是有帮助的间变性大细胞淋巴瘤
（ALCL）和淋巴瘤样丘疹病（LyP）应作为鉴别诊断加以考虑，在这些类型的病变中，CD30+非典型淋巴细胞可能通过产生细胞因子、表
皮生长因子（EGF）分子或其他物质来诱导表皮增生，可能表现为假癌性增生67.这个表列举了可能出现假上皮瘤样增生的一些病变，包括炎症
性的、肿瘤性的、感染性的和其他类的。68.这里从14个点归纳了假上皮瘤样增生和鳞状细胞癌的鉴别。69.我们再简单介绍一下角化棘皮
瘤，第四版WHO将其归入鳞状细胞癌的亚型，ICD/O编码为3，又称为高分化鳞状细胞癌，角化棘皮瘤型或角化棘皮瘤样鳞状细胞癌，有人认
为它是良性，有人认为它是恶性，它的临床特征是男性，阳光暴露部位，火山口外观，生长迅速，持续4-8周，然后在6个月内消退，留下凹陷的
环形疤痕。70.认为良性的原因是它可以自行消退，认为恶性的原因是有细胞的异形和浸润，而且有转移的报告，有文献报告二者的染色体改变不
一样，另外一个有前驱病变，一个没有前驱病变。71.角化棘皮瘤表现为内生性生长模式并隆起，中央凹陷，充满角蛋白，没有颗粒层，两侧的
上皮向上隆起形成领圈样，肿瘤侧缘的上皮正常，肿瘤与上覆上皮呈一定的锐角，基底伴有明显的炎症浸润，多为嗜酸性粒细胞，无浆细胞，可有中
性粒细胞和嗜酸性粒细胞微脓肿接近表面，P53常阴性。它的鉴别诊断就是普通型鳞状细胞癌，当有典型的临床病史、形态学特征和生长模式足以
诊断大多数角化棘皮瘤。72.在具有KA样特征的高分化鳞状细胞癌和从组织病理学角度难以鉴别诊断的KA病例中，p16、p21、p53表
达及Ki-67增殖指数可用于SCCs与KAs的鉴别诊断。这里有篇文献就是通过半定量的染色强度和染色模式研究它们表达的差异，用于鉴别
鳞状细胞癌和角化棘皮瘤。73.他的研究结论为：除P27外，P16、P21、P53、Ki-67在鳞状细胞癌和角化棘皮瘤中表达均有显著
性差异，p16、p21、p53表达及Ki-67增殖指数可用于鳞状细胞癌与角化棘皮瘤的鉴别诊断，P16、P21、P53及Ki-67在
鳞状细胞癌的全层表达，在角化棘皮瘤的周围基底层和基底上层表达，染色强度和水平均高于角化棘皮瘤，p27在鳞状细胞癌和角化棘皮瘤中，无
论是在染色水平还是在染色强度上都没有发现差异。74.基底细胞癌是皮肤最常见的肿瘤，在美国占所以癌症的1/3，影响了1/5的美国人，
是鳞癌的4倍，是黑素瘤的20倍。75.推测肿瘤起源于毛囊间的上皮干细胞或毛囊根鞘基底细胞，主要影响光暴露区域，有一定的家族背景。7
6.BCC一条经典的信号通路就是SHH通路，PTCH是一种抑癌基因，位于染色体9q22.3上，编码SHH信号通路（SonicHe
dgehogsignalingpathway）的受体，当SHH配体与受体结合后就会抑制PTCH跨膜蛋白。失活突变后可导致SHH
通路过度激活，PTCH的抑制解除了SMO(Smoothened)的抑制，进而激活GLI转录因子。GLI蛋白从细胞质转移到细胞核，
在那里它们驱动基因转录。SMO是一种原癌基因，激活后可诱发BCC。这种信号通路为肿瘤学家提供了新的治疗机会。77.新型BCC相关
基因：Hippo-YAP信号传导基因，Hippo途径在器官大小控制中至关重要，其失调有助于肿瘤发生。最初在果蝇中研究了该途径，其中
Hippo相关基因的镶嵌突变导致组织过度生长。Hippo轴包括一系列激酶，这些激酶通过一系列磷酸化事件使转录共激活因子Yes-as
sociatedprotein（YAP）失活，从而调节细胞增殖和凋亡。YAP1蛋白是Hippo途径的主要下游效应物，激酶MST
1/2和LATS1/2代表哺乳动物Hippo信号转导的核心成分。MST1/2磷酸化并激活LATS1/2激酶，从而防止YAP1及其
家族成员TAZ（具有PDZ结合基序的转录共激活因子）易位进入细胞核。YAP1反式激活可能会受到非受体酪氨酸磷酸酶14（PTPN1
4）的抑制，该蛋白通过LATS1激活促进其核向细胞质易位。尽管p53抑癌基因的突变没有PTCH1基因重要，但它代表了BCC肿瘤发生
的另一条途径，P53负责基因组的完整性，也可以调节细胞周期，最近的研究表明，暴露于UVB可导致p53基因突变热点的脱氧核糖核酸（D
NA）损伤，这在科学文献中被称为“UV信号”。CDKN2A和ras家族成员（H-ras、K-ras、N-ras）也在少数散发性BC
C中发现78.基底细胞癌分为多个亚型，其中5个我标红的是高危亚型，结节型是最常见的，表现为真皮中的大肿瘤结节；表浅型的肿瘤巢从表
皮多点生长，真皮中几乎没有分离的成分，通常是多中心的，径向/侧向增长，出现在躯干和其他部位的皮肤上；浸润型为有角的狭窄肿
瘤巢以浸润的方式在肿瘤的前缘生长，它具有更高的复发率，更有可能发现神经周围侵犯，莫氏显微外科手术的适应症；鳞状基底细胞癌，要注意与
角化性基底细胞癌区别，前者鳞状细胞具有异型性，缺乏中心成熟的角化株，基底细胞癌加鳞状细胞癌混合性癌（两种成分分界很清楚，预后与鳞状
细胞癌没有区别；比经典的基底细胞癌更具侵略性（JAmAcadDermatol2009;60：137），可能转移79.临床
表现通常与组织学亚型有关，最常见的结节性为具有毛细血管扩张的丘疹或结节，可能伴中央溃疡，浅表性多表现为红斑，色素性可模仿黑色素瘤，
瘢痕样提示为浸润性，预后与组织学亚型相关，当伴有BCL2的表达降低、p53的表达升高、神经侵犯及切缘+时预后变差。80.粘液样基
质和周围裂隙的存在被认为有助于将BCC与其他基底样肿瘤区分开下面我们就以展示图片的方式看一下基底细胞癌的特征：大多数基底细胞癌是结
节性，在结节性基底细胞癌中，由大小不一、形状各异的基底样小叶组成，形成一个边界相对较好的肿块，小叶可呈实性或中央囊性扩张，肿瘤细胞
呈基底样，蓝灰色的细胞质和深染的卵形细胞核，周边细胞排列呈栅栏状，细胞长轴垂直于小叶和周边间质之间的界面。常常见到粘液间质和收缩间
隙，但不是所有的病例都表现出这些特征。小叶间质在质量和数量上各不相同，通常是松散和粘液状的，基底细胞癌的间质几乎从不纤维状，这是与
毛源性肿瘤鉴别诊断的主要线索。结节性基底细胞癌可发展为溃疡或囊性。免疫组化结果显示，几乎所有的基底细胞癌均呈CK5/6、Ber-E
P4、p63、p53、Bcl-2、CD10和肌动蛋白阳性。EMA在鳞癌阳性81.微结节性基底细胞癌是基底细胞癌的一种特殊变体，通
常位于躯干背面，由多个小而均匀的基底细胞样巢组成，周围有有限的栅栏，没有收缩间隙，但常浸润性生长至皮下组织，活跃的有丝分裂和凋亡有
助于鉴别毛发上皮瘤。腺样BCC的鉴别诊断：腺样囊性癌82.弥漫浸润性和硬化性基底细胞癌临床上表现为坚实的瘢痕样斑块，在无外伤出现新
的瘢痕时应考虑到基底细胞癌的可能。组织学上，这两种亚型都是由薄壁的基底细胞组成，边缘锯齿状，周围有局限或无栅栏。浸润性亚型的特征是
疏松和粘液性基质，而硬化性亚型显示致密和硬化的间质，这两种亚型通常具有广泛的扩散和神经周围侵袭的特点。注意与结缔组织增生性毛发上皮
瘤的鉴别，免疫组化的鉴别涉及CK20，在BCC中完全阴性，但在毛上皮瘤中的Merkel细胞显示阳性，雄激素受体AR，在BCC中应该
是阳性的，而在毛上皮瘤中是阴性的。此外，基底细胞的上皮成分对CD10呈弥漫性免疫阳性，而间质则完全阴性。在毛发上皮瘤或毛母细胞瘤（
这更像是结节性变体而不是浸润型）中，CD10在肿瘤周围的间质中呈强阳性，在上皮室中通常是完全阴性或弱阳性。83.84.CEA是
乳腺外Paget病的可靠标记物，可能是Paget前细胞的最佳标记物。原发有较好的预后。Toker细胞：存在于皮肤的大汗腺分布区域，乳头、乳晕、外阴，出现在乳头以外时认为是小汗腺或大汗腺上皮细胞发生异常角化或异常分化的结果。是上皮内细胞，出现在棘层，细胞质透明或淡染，细胞核固缩，核周可见空晕和狭细的透明细胞质，比Paget细胞小，比邻近的角质细胞大，有学者认为是乳腺或乳腺外Paget病的前体细胞，有人又认为是非肿瘤性的导管上皮细胞Paget细胞：核深染，具有多形性，染色质致密，核仁突出二者鉴别：CK7、EMA均阳性，Toker细胞GCDFP-15、CEA阴性，Paget细胞GCDFP-5、CEA阳性。85.我们来对比一下伴有Paget细胞的表皮内病变。86.最后来给大家分享几个病例：87.病例1：88.89.那么这个病例我们诊断什么？90.我们再来回顾一下切片，在切片中91.我们再追问病史：92.最后这个病例我们报了一个淤积性皮炎。93.再给大家分享几个临床淤积性皮炎的病例。94.病例2：95.96.97.98.99.100.101.102.肿瘤位于真皮及皮下组织，呈明显浸润性生长，肿瘤细胞形成巢状或条索状团块，内有导管形成，部分瘤团内可见角质囊肿或少量透明角质颗粒，可侵犯神经和肌肉、血管，细胞异型性不明显，少见核分裂，间质胶原胶原化。别名：硬化性汗腺导管癌、汗管瘤样癌、恶性汗管瘤103．104.105.106.鉴别Bowen样AK，Bowen样汗孔瘤107.108.109.110.111.112.113.114.115.116.CK20在Merkel细胞癌的阳性率为87%，在肺小细胞癌的阳性率不足10%，CK7在Merkel细胞癌的阳性率为23-31%，在肺下细胞癌的阳性率为50%左右，MCC很少表现为皮下结节而无表面改变，这些病例多与淋巴组织相关，报告为原发性淋巴结MCC或皮下MCC，考虑可能为退行性隐匿性原发肿瘤的转移灶。仅仅根据缺乏CK20的表达排除皮肤Merkel细胞癌的诊断有可能会误诊。尽管鉴别细胞角蛋白和TTF-1的实际应用增加了包括肺、皮肤、唾液腺、胃肠道和泌尿道在内的相关可能性，但并不能最终确定原发部位。原发肺和淋巴结、纵隔转移TTF-1均阴性，肺内CK7阳性，CK20阴性，淋巴结、纵隔CK7阴性，CK20阳性。MASH1的鉴别作用可能优于TTF-1。117. |
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