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1 背景与概念 在传统的医学教育观念中，医学院校通过课堂的灌输式教学使学生记忆课本的基础知识，然后在临床工作中学以致用被认为是培养合格医师的有效方式。事实上，如果医师只是运用知识存量来诊治疾病，那么很可能被患者的普通疑问所“击败”。 如：某位医师也许能够熟练地复述或运用“深静脉血栓抗凝治疗”方案，但如果实际问题是“脑出血卧床的深静脉血栓患者如何进行抗凝？”这类前景问题（Foreground questions）时，也许课本知识存量就会显得相形见绌。不仅如此，实际每位医师对许多少见疾病的背景知识也常充满疑问（Background questions）。 现实观察中发现，多数临床医师的知识与能力随着工作年限有不同程度的增长，主要原因是人都具有一定的自主学习（Self-Directed Learning，SDL）能力。这种自发的，基于工作实践遇到的问题，有目的地学习或反思（Reflection）以提升经验的能力，是成人学习（Andragogy）的特点。 因此，最早对于SDL的定义也来自于“成人学习理论（Adult learning theory）”的提出者——美国教育心理学家马尔科姆·努尔斯（Malcolm Knowles）。努尔斯在他的《Self-directed learning》（自主学习）一书中指出：“自主学习是一个由学习者主动发起，在有或没有他人的帮助下，通过判断自己的学习需求并制定目标，寻找学习所需的人或物质资源，采用适当的学习策略并评估自己学习效果的过程，也就是说，进行SDL的学习者应全面负责并掌控自己的学习”。 与此同时，努尔斯的“成人学习理论”还提到了成人学习的另一些行为特征，即遇到问题时，人们总倾向于先运用以往的经验判断学习的价值，吝惜分配学习动机与行动，只在“十分必要”的情形下开展学习。这种现象与成人生理机能逐渐下降有关，也存在一些其神经系统可塑性（Plasticity）的相关机制。 因此，对于医师团体，在医学教育期间通过专门的培训使自主学习能力达到相对稳定的水准，能够应对并解决临床实践中层出不穷的问题，提升专业能力，具有十分重要的意义。 如前所述，传统的医学教育体系常以教师教学为核心，忽视对学生自主学习技能与重要性认识的培养；所谓“帮助学生学习”更多落实在“教”的方面例如只强调讲座中重点教学目标的学习，很少关注如何帮助学生提高学习的效率与效果方面。 在真正的SDL过程中，教师应成为学生学习的促进者（Facilitator），主要教授学习方法（Skill of learning）而不是知识（Content）本身，关注医学专业能力可持续发展的关键——培养学生终身学习（Life long learning）的习惯。 终身学习与自主学习概念之间有什么关系？ 单从字面意义上理解，前者强调学习的时间跨度，通过不断学习以满足职业生涯需求；而后者更强调学习的动机与实现方式。也有文献具体指出，前者的概念并不包含与“自我学习动机及通过反思来调节”相关的自主学习核心技能。当我们谈论医学教育的“终身学习”时，常将两者结合，指的是“终身自主学习”的概念。这种能力所包含的“展现自主学习的行动、信息获取的技能及意识到自我学习需要”等方面要求，对医师的职业生涯至关重要。 所以，美国、加拿大等国家的医学资格认证团体都对医师继续教育中的终身自主学习能力提出了要求。毕业后医学教育中，美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）在设计住院医师培训的核心胜任力时明确指出：“住院医师必须展现出探究患者照护过程的能力，（学会）评估和整合科学研究证据，并在不断地自我反思和终身学习的基础上改进照护患者的水平”，即以实践为基础的学习和提高（Practice-based learning and improvement）能力。 作为临床教师，不仅要在培训期间教会住院医师临床实践与患者照护的方法，更要培养他们应对未来职业生涯中的诸多不确定性并进行决策与提高的技能——终身自主学习能力。 从另一个角度——信息增长的角度，也可以分析当代医师面对浩如烟海的生物医学研究成果，需要具备自主学习能力的迫切性。 20世纪50年代美国哈佛大学医学院院长查尔斯·博威尔（Charles S. Burwell）曾对学生打趣道：“现在老师教给你们的医学知识中有一半在5年后就会被证明是错的或者过时了，但麻烦的是，老师也不知道哪一半知识出了问题。所以最重要的是你们要学会自己学习”。博威尔的话暗示了两点：一是医学知识是不断更新的；二是医师需要终身学习才能保持知识的更新。 医学知识体系随着社会经济与科技变革更新得越来越快。 研究显示：20世纪50年代医学知识体量翻一番的时间大约为50年，这个数字到了2010年缩短为3.5年，而到2020年预计只有73天。乌利希斯期刊指南（Ulrich' s Periodicals Directory）网络版收录的生物医学期刊超过22 000种，每年发表200万篇以上的专业论文，且以每年6%～7%的速度递增，其中医学科学知识呈指数级增长是最重要的原因，见图1。2007年Shojania等通过对100项研究的系统综述后提出：“从各类临床研究中获得的信息须经过大约5.5年才能在改变临床实践中产生相应的作用”。 因此，在大多数医师平均行医30年的生涯中，要想吸收和整合以如此惊人速度增加的信息，是一个真正的挑战。与此同时，一项来自哈佛大学公共卫生学院系统综述证据显示：医师的执业年数与其提供的医疗服务质量之间存在反向关系。该项目系统地回顾了62项有关“医学知识-医疗保健质量同医师执业年数以及医师年龄之间关系”的研究，76%的研究结果提示行医能力中全部或部分指标随着行医年限的增加而下降。 英国一项统计显示“过去1周没有阅读相关医学文献的医师人数比例：主治医师约30%，住院医师为15%，实习医师达75%”。加拿大循证医学鼻祖大卫·萨盖特（David L. Sackett）教授在他所著的《循证医学—如何实践与教学》一书中所罗列的影响医师学习的障碍分别是：缺乏更新知识所必要的时间，传统的信息来源不充足也不实用，自身缺乏检索与批判性评价信息的能力， 从知识更新到临床运用之间有差距，很难克服传统职业形象中“无所不知”的情绪。同时作者也给出了解决方案：将循证医学的信息获取、评价与应用的基本技巧引入医学教育，培养终身自我学习的习惯以提高临床实践水平。  因此，在毕业后医学教育中，要培养住院医师终身自主学习能力，就要将循证医学的观念、技巧与思路融合在日常的临床诊疗工作中并加以引导，通过培训课程内容加以促进，运用结果反馈来强化住院医师通过循证医学方法解决临床问题的信心，让他们习惯在临床实践中自我提高与改进。为了对能力评价部分的讨论更有目标性，有必要先对循证医学的概念、技巧与教学方法进行简要的概述。 循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）的概念首次公开发表于1991年美国内科医师学会（The American College of Physician，ACP）的“读书报告（Journal club）专栏”中。 初衷是加拿大麦克马斯特大学的大卫·萨盖特等学者提出运用“批判性文献阅读”的技巧指导临床实践、开展教学。EBM的命名者——戈登·盖亚特（Gordon H. Guyatt）教授曾将其命名为“科学医学（Scientific medicine）”，原因是基于收集临床研究证据并进行批判性分析属于典型的科学方法。 他在一份报告中写道：“在日常实践中，住院医师将通过合理质疑获得对诊断、治疗和预后决策的权利。循证医学需要关注决策依据，包括证据的可靠性及根据证据能做出何等强度的推论。具体实践时，循证医学则要求（他们）清晰地定义感兴趣的（医学）问题，全面检索相关文献，根据临床实际情况批判性地评价证据的可靠性，并权衡利弊将结论用于临床实践中”。 因此，EBM是关于提出合理的临床问题，系统地搜寻、评价和整合最佳研究证据，并将其与医师的临床能力以及患者的价值取向相结合以开展决策的临床实践过程，也被称为循证临床实践（Evidence-Based Clinical Practice，EBCP）。循证临床实践步骤通常可以概括为“5A”法则，见表1。  在实践中，临床医师根据遇到的“病情场景特点、时间宽松程度及各自所具备循证实践专业水平与个人偏好”的不同，可能采用3种不同的循证医学实践模式（Modes），见表2。  虽然，一项针对英国全科医师的调查显示多数（72%）医师均认为自己是“Users（使用者）”模式见长，仅有5%的医师认为只有全面掌握五步的实践技巧（5A法则）才是从经验医学（Opinion-based medicine）转向循证医学最恰当的方式。这种分类的模式将帮助临床教师明确住院医师接受循证临床实践能力培训时的定位与目标，也有利于构建系统的能力评价方法。另一项研究也很好地将自主学习与循证医学的内涵进行整合（表3），体现出两者之间的相互关系，认为循证临床实践是一种可量化的自主学习技能，是终身学习能力的一部分。  2.构建住院医师的自主学习能力评价体系 前文对循证临床实践方法扼要的回顾让我们了解到：在各类临床实践的场景中遇到疑问时，医师首先必须提出格式化的临床问题便于回答，然后应用信息检索获取最佳的临床研究证据；再通过评判这些研究证据的有效性与实用性，将这些证据应用到个体患者的诊疗决策或咨询中；最后医师应当评价与反思自己的表现，并且将此过程中所得到知识与经验应用于今后类似的临床场景中。 这便是在临床实际问题的驱动下，医师利用循证医学的知识、技能完成自主学习的基本范式（Paradigm），并在不断训练过程中培养终身自主学习的意愿与行为习惯。因此，构建针对自主学习能力的评价体系，可将这些步骤与内容作为维度以搭建评估方案的架构（表4），然后运用相应的评价工具开展评价。  自主学习能力作为一种临床核心胜任力，应遵循胜任力医学教育评价的基本准则，即需要采用有计划、有步骤的、全面的、复合性的评估方案。 在构建评价体系时，从自主学习内涵或循证临床实践的知识、技能、态度与行为评价等4个维度进行组合，同时可参考以下具体建议： （1）总体上，选择评价工具时，需要考虑能力评价的目标，住院医师所处的层级、具备的学习能力与需求，对不同循证临床实践模式的兴趣，以及是否易于在培训基地开展等因素。 （2）评估知识与技能维度时，重点围绕对循证临床实践的5A法则步骤的掌握情况，可通过评价其中每步的掌握情况开展。如直接采用已被研究验证的综合评价工具（Fresno测验或Berling问卷等）；针对具体的循证医学或统计、流行病学相关知识点，可采用选择题考试的形式；或在互动培训课堂中运用一些循证医学教学案例讨论，要求住院医师进行书面或口头简答，现场完成一些统计结果分析等来展现技巧。 基于案例的教学中还可使用其他几种评估模式，包括指导教师在现场的直接观察、使用培训前后测试对比、角色扮演，甚至运用客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）的模式进行深入评估。其他更高效的做法是将评价融合到日常的临床工作中。 （3）评估自主学习的态度与意愿。可通过临床教师组织与住院医师开展结构式的访谈，或运用问卷调查来进行评估。例如，前期教学研究指出，住院医师项目在培养“终身自主学习态度”方面成功与否，可通过每年一次的《杰弗逊医生终身学习量表住院医师修订版》（The modified resident Jefferson Scale for physician lifelong learning）进行有效的评估。 （4）评估日常自主学习的效果，这也是最具有挑战的维度，因为需要证明住院医师已经将自主学习能力与循证临床实践方法稳定地运用于临床实践中，并能对患者照护的质量产生正面的影响。 事实上，在临床中遇到的病例都能为住院医师运用5A法则提供循证临床实践的机会。可通过形成性评价工具，如直接观察（Direct observation）、迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）、病例回忆口述练习（Chart-stimulated recall exercises）、360度评估及循证医学教育处方（Educational prescriptions）等工具进行评估，临床教师进而可以收集学习档案（Portfolios）来综合评价住院医师是否已掌握了“通过回答案例中的临床问题，以及通过自我评价与反思来自主学习与改进”的具体能力。 此外，借助医疗质量分析管理部门已收集的医疗质量管理数据，或运用医疗质量评价工具也可以反映住院医师的循证临床实践水平。 3 结 论 20世纪以来，随着教育心理学与行为学的研究成果被医学教育者广泛认识。新的学习理论不再强调以结构式课程为主的灌输式传授方法，而是强调激发人脑认知的特点，运用“以学生为中心”的主动学习方法，通过在临床实践中发现问题、解决问题，最终促进自我不断地学习来构建知识体系。 在医学知识更新越来越快速的情况下，应对这个趋势的关键就是要求住院医师成为高效的终身自主学习者，而临床教师则应成为他们完成在临床实践中学习的促进者和监督者。 20世纪90年代以来，诞生了循证医学与循证临床实践的范式，为我们提供了针对自主学习能力培养很好的教学思路与能力评价构架。这种基于“结构化临床问题-互联网信息检索-研究证据评估-循证结合患者偏好来决策-通过自我评价来提高”的科学学习方式，很好地适应了现今信息时代人们获取知识的规律。循证临床实践并不排斥反而强调将患者的个人喜好纳入决策考虑，因此理论上把群体证据与个体因素相结合，是值得年轻住院医师们尽早自我塑造并掌握的现代医学方法论与认识论。 胜任力医学教育强调获得最终临床能力为导向的培训与评价，自主学习能力作为其中之一，应遵循其基本准则。因此需要构建描述详尽，包含知识、技能、态度与行为等维度的具体培训目标；然后按照不同住院医师的层级与学习需求差别设计多元化的培训课程，经过循序渐进的刻意练习，运用多维度的测量与评价，才能确认住院医师掌握了这项能力。 综上所述，笔者通过回顾自主学习相关的国内外系列文献，结合自身的医学教育经验，针对自主学习能力的评价提出一些建议，以供参考，同时，建议各医学同道在此基础上继续探索与实践。 作者： 王筝扬，沈静，姚君琳 单位： 浙江大学医学院附属邵逸夫医院  版 权 声 明 |
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