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到目前为止，对于高血脂患者的用药来说，他汀类药物仍然是首选药物和基础药物，特别是对于血脂指标中最重要的低密度脂蛋白胆固醇指标，他汀类药物确实有明确的调节和降低效果，但由于不同人群对于他汀类药物的敏感度和耐受性不同，在应用他汀类药物控制血脂的过程中，经常会出现血脂控制不达标，身体出现不可耐受的不良反应的情况，面对这样的情况，我们应该如何去做，如何既能保证用药安全性，又能够加强血脂控制，将血脂控制达标？今天我们就来介绍下降血脂药物的联合应用问题。  他汀类药物虽好，但也要注意用药的安全性和有效性 他汀类药物通过抑制肝脏合成胆固醇的酶的活性，从而减少肝脏的胆固醇合成，达到降低血脂的药理作用，特别是对于降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇方面，他汀类药物疗效还是非常明确的。但由于人种之间的差异，我们中国人相比欧美人群，对于他汀类药物的身体耐受性，往往要差一些，因此，同样是应用高剂量高强度的他汀类药物，在我国高血脂人群中出现肝功能受损，肌肉痛肌酸激酶升高等方面的不良反应的可能性就更大。  如果在服用他汀类药物期间，定期监测转氨酶水平，出现转氨酶升高至上限的3倍以上的情况，就应该停服他汀药，而如果出现肌肉痛的问题，在排除其他疲劳，用力过猛等生理性原因后，也应该积去检查下肌酸激酶水平，如果肌酸激酶升高至上限的5倍以上，也是需要停药的。 对于这样的不良反应问题，就是不可耐受的副作用，面对这样的问题，我们应该怎么办呢？首先，如果停药后，症状消失，转氨酶恢复，可以请医生评估，尽量的由高剂量的他汀转化为中低剂量的他汀，或者转为为中低强度的，可能产生相关不良反应风险较小的他汀，同时也要注意定期监测肝功能水平，注意是否仍然会出现肌肉痛的不良反应风险等。  选择中低剂量，中低强度的他汀类药物，进行血脂调控，是更适合我们中国人高血脂问题调节的用药方案，但需要注意的是，中低剂量的用药量，对于血脂的调节效果，相对也就更弱一些，在这样的情况下，用药方案调整以后，也要积极的监控我们的血脂水平，看我们的血脂调节是否达到了想要达到的目标。 关于血脂调节的具体目标，还是建议对于已有心血管疾病问题的朋友，应该尽量的把低密度脂蛋白胆固醇降低到1.8mmol/L以下，而无心血管疾病，但属于高危风险的朋友，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标为2.6mmol/L以下，如果能够配合健康生活方式的保持，再加上药物的调理干预，把血脂控制达标当然是很好的，但如果服用中低剂量的他汀，身体耐受，用药安全性良好，但血脂却无法控制达标的话，联合用药，就是很好的一种加强血脂调控的方法。 他汀的联合用药，可以选择抑制胆固醇肠道吸收的这2类药物 我们都知道，肝脏是胆固醇合成的主要部位，但需要明白的是，除了肝脏的胆固醇合成以外，我们身体的其他很多部位也都能够合成胆固醇，比如肠道对于脂质的直接代谢，比如其他一些器官的胆固醇合成等，肝脏合成的胆固醇，最终也都会进入胆汁，一部分会形成胆汁酸盐，另一部分贮存在胆汁中，最终胆汁通过肝肠循环进入肠道，胆汁酸可以促进脂肪的正常分解吸收，胆汁中的胆固醇也会在小肠末端被吸收入血，因此，虽然肝脏是合成胆固醇的主要场所，但胆固醇最终进入血液，基本上还是都是从肠道来进行吸收的。  因此，我们要控制好血脂水平，从生理机制上来说，一方面我们可以从来源上，通过抑制肝脏的胆固醇合成来降低血脂，而另一方面，我们可以从去路上，在肠道吸收过程中，对吸收入血的胆固醇进行“拦截”，我们今天介绍的这两类药物，就是抑制胆固醇肠道吸收的药物，与他汀类药物联用，可以起到机制互补，加强血脂调控的效果。 首先要介绍的胆固醇吸收抑制剂是依折麦布，依折麦布不但能够抑制肠道直接的胆固醇代谢和吸收，也能够对通过肝脏合成的胆固醇的肠道吸收，研究数据表明，依折麦布能够抑制肠道约50%的胆固醇吸收，单独应用依折麦布，降低低密度脂蛋白胆固醇的能力约为18%左右，对于肝肾功能没有不良影响，常见的不良反应有头痛和消化道相关症状，多为轻度和一过性，因此，是一种降脂效果好，用药安全性较高的降血脂药物。通常对于妊娠期和哺乳期女性，应当禁用依折麦布。  依折麦布与他汀类药物联用，不会增加他汀类药物转氨酶升高和肌肉痛等不良反应的风险，同时比起单纯的增加他汀类药物的用药剂量，这两种药物联用的调脂效果要更好。在常规用药剂量范围内，他汀类药物用药剂量增加一倍，其降血脂效果仅仅增加6%，而如果合用依折麦布，降低血脂的效果可以提高20~30%，因此，相比一味的增加他汀用药剂量，造成药物出现不良反应的风险进一步增大，联合用药，反而是进一步调控血脂达标的更好办法。 除了依折麦布以外，胆酸螯合剂类的降血脂药物，也是可以和他汀类药物联合应用的血脂调节药物。我们前面介绍过，胆汁酸有促进脂质分解代谢吸收的功能，这类药物通过阻断肠道内对胆固醇的重吸收，而达到降低血脂的效果，常见的药物有考来烯胺，考来替泊，考来维仑等，这类药物联合他汀应用，也能够使低密度脂蛋白胆固醇降低15%~20%左右，主要的不良反应是便秘，消化道不适等，同时也有可能影响一些药物，如阿卡波糖等的肠道吸收。这类药物虽然能够降低低密度脂蛋白胆固醇，却也会升高甘油三酯水平，因此其绝对禁忌症是异常β脂蛋白血症，以及甘油三酯大于4.5mmol/L的患者，这些方面的问题，都要注意。 总而言之，他汀类药物是降血脂药物的首选，但也要注意用药的安全性和不良反应的发生风险，如果身体出现了不可耐受的不良反应，积极的调整用药方案，尽量选择低剂量，低强度的他汀药来服用控制血脂，是提高身体对药物耐受性的好办法，如果在此情况下，血脂控制仍然无法达标，就可以考虑联合用药的方式来加强血脂控制，抑制胆固醇肠道吸收的药物依折麦布，胆酸螯合剂等，在没有用药禁忌的情况下，都可以结合情况，进行选择应用。 |
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