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I导读：小编习《直击临床讲金匮》I导读：在临床，我们常见脾虚湿热的病人，治疗也大多以健脾祛湿热为主，或有效或效果不佳，这时候我们或许需要重新思考，把证辨全辨准确，以理处方用药。（编辑/云霄） 
升阳益胃汤升清降浊祛湿热 作者/高建忠 脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。怠惰嗜卧，四肢不收，虚在脾胃，实在湿困。倘值夏暑，可能是清暑益气汤证。如值秋令，湿热退而燥气行，则不可能是清暑益气汤证。中医临床是不可能离开“四时”的，没有与四时合参的中医标准化是不符合中医临床的。临床辨证的要诀之一在于“合参”。四诊合参，脉症合参，病症合参，以及天人合参等等。没有“合参”，也就没有“辨”。脾胃主受纳、运化、化生气血、升清降浊。辨析脾胃状态，多从饮食、大小便、精神气色三大方面考察。脾胃虚弱，受纳、运化不足，则“饮食无味”、“不欲食”、“食不消”。运化、升清降浊失司，则“大便不调”、“小便频数”。气血生化不足，则“怠惰嗜卧，四肢不收”、“兼见肺病”。肺主皮毛。辨析肺的状态，气机在皮毛的布化与出入是否正常是很重要的一个方面。肺气不足，不能布化于皮毛，温煦皮毛不足，则“洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和”。肺气不足的原因是脾胃之气不足，阳气不能上升外达，因此说“乃阳气不升故也”。升阳，包括使阳气“伸”，也包括恢复中焦气机升降。益气，既包括补益肺气、胃气，也包括运脾和胃。黄芪二两 半夏（洗，此一味脉涩者用） 人参（去芦） 甘草（炙）已上各一两 独活 防风（以秋旺，故以辛温泻之） 白芍药（何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺，为脾胃虚则肺最受邪，故因时而补，易为力也） 羌活已上各五钱 橘皮四钱 茯苓（小便利不渴者勿用） 柴胡 泽泻（不淋勿用） 白术各三钱 黄连一钱肺金虚是指脏气不足，秋旺是指正值秋令。天人相应，外界之秋降助体内之秋降。不足宜补，故用黄芪、人参、白术、芍药之类；太过宜泻，故用独活、防风、羌活、柴胡之类。秋主降，“秋旺”秋降太过。治疗以春升药治其秋降太过，因此说独活、防风“辛温泻之”，泻其太过。因时而补，是基于内伤不足而言，如春季补肝、秋季补肺等等。从药物组成分析，升阳益胃汤由补中益气汤去升麻、当归加半夏、茯苓、独活、防风、羌活、白芍药、泽泻、黄连组成。所加药物实际上分为两组：一组是升清药，独活、防风、羌活；一组是降浊药，半夏、茯苓、白芍药、泽泻、黄连。两组药合用，在升清降浊的同时有治疗湿热之功，实针对上文所说的“湿热少退”。“少退”不是“全退”。本方主要针对肺脾气虚，湿热内滞，中焦升降失司而设。本方也可以看作由六君子汤加黄芪、独活、防风、羌活、柴胡、白芍药、泽泻、黄连而成。本方与六君子汤的不同之处在于，增加了恢复气机升降的药物。费伯雄在《医方论》中论到升阳益胃汤时，说过如下一段话：“东垣论饥饱劳役，阳陷入阴，面黄气弱，发热者，当升举阳气，以甘温治之。此真卓识确论，为治阳虚发热者开一大法门。唯方中辄用升、柴，恐上实下虚者更加喘满。在东垣必能明辨，当病而投。后人若执定此法，一概施之，则误人不浅矣。”此段话从临床中来，学东垣而误人者并不鲜见。但读这段话总感觉有不太合适之处。一是，东垣用升、柴并不是治疗发热。如升阳益胃汤用独活、防风、柴胡、羌活相伍，都不是为治发热而设；二是，中医临床从来没有任何一法可“执定”，可一概施之。
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