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中国关节病型银屑病诊疗共识(2020)

 恬淡如意 2020-08-05
关节病型银屑病或称银屑病关节炎(PsA),好发年龄为30 ~ 50岁,患者皮损和关节炎的严重程度不平行,皮损多出现在关节炎前,给早期诊断造成困难。临床工作中皮肤科医生除了皮肤损害还要关注患者的关节炎症状,风湿免疫科医生对血清类风湿因子阴性的关节炎患者应注意检查是否有银屑病皮损、甲改变,早期诊断和及时有效的治疗对患者的预后至关重要。随着免疫学、遗传学的发展,近年来PsA临床诊疗手段发生了显著变化,特别是生物制剂的发展大大提升了治疗效果。在参考国内外最新共识及指南的基础上,结合我国的诊疗现状,制定《中国关节病型银屑病诊疗共识》。

中国关节病型银屑病诊疗共识(2020)

《中国关节病型银屑病诊疗共识(2020)》编写委员会专家组

【引用本文】  《中国关节病型银屑病诊疗共识(2020)》编写委员会专家组. 中国关节病型银屑病诊疗共识(2020)[J].中华皮肤科杂志,2020, 53(8):585-595. doi:10.35541/cjd.20200369

【关键词】    关节炎,银屑病;诊断;临床方案;专家共识



一、PsA的病因和发病机制
与其他类型银屑病相似,PsA的发生与遗传、免疫因素密切相关,感染、创伤、精神压力、内分泌及药物等内外环境因素有促发作用。



二、临床表现
(一)关节表现及分型
PsA关节损害常累及指(趾)间关节、掌指关节、跖趾关节等手足小关节,也可累及腕、踝、肘、膝等四肢大关节,少数可累及骶髂关节及脊柱。关节受累常不对称,远端指(趾)间关节受累是PsA的特征性表现,早期累及手关节较足关节多见。临床表现为关节疼痛、红肿、晨僵,进一步发展可出现不同程度的功能障碍,甚至发生残毁。PsA的分型方法有多种,一般分为外周关节炎型和中轴(脊柱)关节炎型(axial disease/spondyloarthritis),部分患者可以外周和脊柱同时受累。
(二)皮肤及甲表现
1. 皮肤表现:银屑病皮损通常分为寻常型、脓疱型和红皮病型。有专家认为SAPHO综合征即是一种伴有明显脓疱损害的PsA类型。银屑病皮损是PsA与类风湿关节炎(RA)等炎症性关节病的重要区别点,各型银屑病皮损与关节炎没有直接关系,但关节炎的出现和银屑病的病程长短有一定相关性;有文献报道反向性银屑病患者发生PsA的风险略高于寻常型银屑病患者。 
2. 指(趾)甲表现:指(趾)甲改变是PsA的重要特征,PsA患者中约80%有指(趾)甲病变,而没有关节炎的银屑病患者仅20%有指(趾)甲病变。甲受累患者出现关节受累的比例为43% ~ 70%,是银屑病患者关节受累最强的预测因素。
(三)共病(comorbidity)
半数以上的PsA患者至少有1种以上的共病,常见共病包括心血管疾病、代谢综合征(或某些代谢指标异常,如肥胖、糖耐量及血脂异常)、高尿酸血症与痛风、肝病、炎症性肠病、眼病、抑郁和焦虑等。



三、辅助检查
(一)影像学检查
X线、超声和核磁共振成像(MRI)广泛用于PsA的影像学评估,不同成像技术各有优势和局限性。PsA的影像学表现缺乏特异性,与强直性脊柱炎、RA等炎性关节病存在交叉,因此需要结合临床和实验室指标进行鉴别诊断。PsA的影像学检查需要根据发病阶段和关节部位选择不同的检查方法,早期PsA以骨髓水肿和附着点炎、腱鞘滑膜炎、滑囊炎、软组织水肿为主要表现,进展期或残毁型关节炎以骨质侵蚀、骨赘、骨桥形成或韧带钙化、关节畸形为主要表现。脊柱关节炎型建议选择MRI进行骶髂关节和脊柱检查;外周关节炎型可选择X线、超声和/或MRI检查;超声和MRI更有助于附着点炎、指(趾)炎等炎症性病变的发现和评估。
(二)实验室检查及常见共病实验室监测
目前PsA患者尚无特异性的实验室检查指标,约40%的患者血常规显示白细胞轻度升高;50%的PsA患者在急性期红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白升高;约13%的PsA患者类风湿因子阳性,且阳性率随着年龄的增长而增加;约5%的PsA患者抗环瓜氨酸肽抗体阳性。HLA-B27和 IL-13的基因多态性与PsA关系密切,研究显示,中轴型、多关节型伴中轴关节受累及少关节型伴中轴关节受累患者HLA-B27阳性率分别为56%、24%及31%,HLA-B27与附着点炎、指(趾)炎和对称性骶髂关节炎的发病相关。
针对PsA患者常见共病,诊治过程中要注意血糖、血脂、血尿酸等指标的检测。对于系统应用甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶、来氟米特、环孢素等治疗的患者,应定期进行血常规、肝肾功能等检测,使用环孢素者还要进行血药浓度监测。近年来,PsA患者使用生物制剂越来越普遍,且获得较好疗效,但应用生物制剂前应严格筛查,并规范随访肝炎、结核、肿瘤等相关指标。



四、诊断
(一)PsA早期筛查
多数PsA患者的皮肤病变先于关节病变,约15%的患者先出现关节炎后出现皮损或者两者同时出现。我国皮肤科医生参与的门诊研究表明,在银屑病患者中早期关节炎问卷筛查有助于PsA的早期诊断。皮肤科医生应加强在银屑病患者中对PsA的筛查和早期诊断,减少漏诊、误诊,当出现以下任一表现时应考虑PsA的可能性:①有远端指间关节受累而无原发性手关节炎的表现;②有非对称性关节炎、腊肠指 (趾),无皮下结节且类风湿因子阴性;③有银屑病家族史;④有银屑病甲改变;⑤中轴关节X线片显示1个或数个异常,包括骶髂关节炎、不典型韧带骨赘、脊柱旁骨化;⑥外周关节X线片显示关节破坏,特别是伴有末节指(趾)骨基底增宽和骨溶解的远端指间关节破坏。另外附着点炎、脊柱受累但压痛较轻等特点均提示PsA。与此同时,风湿科医生对于具有PsA特征的关节受累患者应加强对头皮、指(趾)甲、生殖器及腹股沟等屈侧部位皮肤损害的识别。
(二)诊断/分类标准
自1973年Moll和Wright最早提出PsA的分类标准以来,出现了Bennett诊断标准、Vasey-Espinoza标准、Gladman标准、欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)标准、McGonagle标准、Fournie标准和2006年的CASPAR(classification critetia for psoriatic arthritis)分类标准,不同标准在临床工作中敏感性、特异性不一。
Moll和Wright分类标准简单,在过去应用较广泛,该标准需满足以下3条:①至少有1处关节炎并持续3个月以上;②有银屑病皮损和/或1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离;③血清IgM型类风湿因子阴性(滴度 < 1∶80)。
2006年的CASPAR分类标准目前应用比较广泛。该标准对存在关节、脊柱或肌腱端炎症性关节病的患者进行评估,以下5项中得分≥ 3分者可诊断PsA:(1)有银屑病证据:①皮肤科、风湿科医师发现银屑病皮肤损害的现病史 (2分),②患者本人、皮肤科、风湿科医师或其他有资质的医护人员证实曾患有银屑病的个人史 (1分),③患者诉一级或二级亲属中有银屑病的家族史(1分);(2)体检发现典型的银屑病甲改变(1分);(3)类风湿因子阴性 (1分):检测可用凝胶法之外的其他任何方法,最好采用酶联免疫吸附试验或比浊法;(4)指(趾)炎:①整个手指(足趾)肿胀的现病史 (1分),②风湿科、皮肤科医师记录的指(趾)炎既往史 (1分);(5)近关节端新骨形成放射学证据 (1分):手足X线片可见关节边缘边界不清的骨化(需排除骨赘)。




五、治疗
(一)治疗药物
1. 非甾体抗炎药:非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAID)主要通过抑制环氧化酶活性和前列腺素合成发挥抗炎镇痛作用,可以快速有效缓解关节肿痛症状。但是NSAID常导致并发症,个体化治疗很重要,应避免多种NSAID联合使用。
2. 改变病情抗风湿药(disease-modifying antirheumatic drug,DMARD):MTX、柳氮磺吡啶、来氟米特、环孢素等是传统改变病情抗风湿药,临床实践显示对外周PsA治疗有效,对中轴型无明显效果。
3. 生物制剂:生物制剂是治疗PsA的有效手段,能够改善关节炎的预后,极大提高患者的生活质量。目前我国批准用于银屑病治疗的生物制剂包括TNF-α抑制剂如依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗,IL-12/23抑制剂如乌司奴单抗,IL-17A 抑制剂如司库奇尤单抗(secukinumab)、依奇珠单抗(ixekizumab)等。上述生物制剂虽然在我国尚未批准用于PsA的治疗,但国内外相关指南或共识及临床研究都表明这些生物制剂治疗PsA有效且安全。
(1)TNF-α抑制剂:目前有5种TNF-α抑制剂用于PsA的治疗,分别为受体融合蛋白依那西普和单克隆抗体如英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗(golimumab)和培塞利珠单抗(certolizumab)。这些制剂通过有效阻断TNF-α的生物学效应,改善PsA指(趾)炎和附着点炎症状,抑制关节结构的破坏,对皮肤损害和甲病变也有效,从而提高患者生活质量。
(2)IL-12/IL-23抑制剂:乌司奴单抗是靶向IL-12和IL-23共同的p40亚单位的全人源IgG1单克隆抗体,可抑制IL-12和IL-23参与的Th1和Th17细胞的活化途径。2019年中国批准用于斑块状银屑病的治疗。
(3)IL-17抑制剂:目前国内司库奇尤单抗和依奇珠单抗可用于PsA的治疗,其中司库奇尤单抗是靶向IL-17A的全人源IgG1k单克隆抗体,可以有效抑制关节损伤的进展。
4. JAK抑制剂:枸橼酸托法替布(tofacitinib citrate)于2017年12月获美国食品药品管理局批准用于治疗成人PsA,是一种口服Janus激酶(JAK) 家族成员抑制剂,通过阻断JAK-STAT信号通路中的JAK酶空间构象改变和磷酸化,继而阻止下游STAT磷酸化和信号传递入核,调控基因转录,从而控制炎症过程。
5. 糖皮质激素:糖皮质激素通过多个环节抑制炎症反应,对于单关节炎/少关节炎、指(趾)炎和附着点炎,可适当选用关节内或腱鞘注射治疗。一般不推荐长期系统应用。
6. 中医中药: 研究显示,雷公藤多苷、白芍总苷等中药提取物对PsA有效,但临床疗效证据级别低。
(二)治疗策略
1. 早期治疗:PsA应该早诊断、早治疗,以控制症状体征、防止结构性损伤、提高患者生活质量。
2. 达标治疗(treat-to-target,T2T):T2T是PsA治疗的基本策略,近年对PsA的治疗建议或指南中,都提出治疗的目标是缓解或降低疾病活动度,缓解是包括骨关节(关节炎、附着点炎、指/趾炎及中轴病变)以及关节外病变(皮肤、指甲、肠道)等多维度的疾病不活动状态。通常达标治疗理念包含两层含义:尽快实现目标和长期维持目标。
3. 分层治疗:PsA是高度异质性疾病,应个体化分层治疗。皮损、甲病变为主者可给予局部治疗以及MTX、环孢素或生物制剂治疗;中轴关节受累可选用NSAID、物理治疗、生物制剂(如IL-17A、TNF-α抑制剂)治疗;外周关节受累应用NSAID、关节内注射糖皮质激素、DMARD、生物制剂治疗;指(趾)炎、附着点炎可用 NSAID、关节内注射糖皮质激素、生物制剂治疗。
4. 共病治疗:PsA患者常伴有肥胖、痛风、糖尿病、高血压和高脂血症等代谢性和心血管疾病,部分患者伴有葡萄膜炎、炎性肠病,或伴抑郁及焦虑等症状。因此,在控制关节、皮肤症状的同时应关注以上共病的治疗。

图1   关节病型银屑病(PsA)临床诊疗路径    CASPAR,银屑病关节炎分类标准;NSAID,非甾体抗炎药;MTX,甲氨蝶呤;SASP,柳氮磺吡啶;LEF,来氟米特;CsA,环孢素A;TNF⁃α,肿瘤坏死因子α;IL,白细胞介素;JAK,Janus激酶



六、病情及治疗反应评估
(一)疾病活动度和严重度评估
PsA患者的疾病活动度评估包含外周关节炎、中轴脊柱病变、皮损、甲病变、附着点炎、指(趾)炎、患者生活质量和疼痛等指标。
通常评估外周的压痛关节数和肿胀关节数,包括检查68个关节的压痛和66个关节的肿胀。对中轴脊柱病变常采用Bath强直性脊柱炎活动指数和强直性脊柱炎病情活动度评分评估病情活动度。对附着点炎通过使用利兹附着点炎指数(Leeds Dactylitis Index)评估6处附着点或通过加拿大脊椎关节炎研究联合会附着点炎指数进行评估。对指(趾)炎可通过使用指(趾)炎计数或利兹指(趾)炎指数进行评估。根据累及体表面积或PASI来评估银屑病皮损;采用指甲银屑病严重程度指数(NAPSI)和修订版本(mNAPSI)评估甲床和甲基质的病变程度。基于临床药物试验及日常工作的需要,GRAPPA、ACR等提出了多项综合评估指标,包括PsA疾病活动度评分(PASDAS)、PsA疾病活动指数、综合银屑病疾病活动指数、GRAPPA复合评估工具及最低疾病活动度等,并推荐将PsA疾病活动指数及最低疾病活动度作为达标治疗的评估指标。
(二)治疗反应评估
PsA治疗反应的评估主要包括外周关节炎的疗效评估、中轴脊柱关节炎疗效评估、最低疾病活动度、PsA疾病活动指数。另外针对患者生活质量可采用皮肤病生活质量指数、PsA生活质量等进行评估,疲劳感可采用患者自评或慢性病功能评价量表。总体而言PsA病情及治疗反应评估比较繁杂,具体可参考相关专著。

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