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冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布,6个问题划重点

2020-08-06  yuxh91128

冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%,房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。针对冠心病合并房颤患者,如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。近日,《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布,以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。



ACS和/或PCI合并房颤,PCI术中如何使用抗栓药物?

图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略

1.抗血小板

所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林(100~300 mg),然后维持剂量为75~100 mg/d。

在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下,如很可能行PCI,可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理;在不了解冠状动脉解剖结构时,应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。

2.抗凝

维生素K拮抗剂(VKA):对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者,术前通常无需停用VKA,但需查INR。术中监测活化凝血时间(ACT),采用低剂量(30~50 U/kg)普通肝素治疗,维持ACT≥225 s。

NOAC:对于NOAC治疗的患者,急诊PCI无需中断NOAC。而择期PCI则可考虑在术前停药,停药时间取决于使用的药物和肾功能(通常术前停药12~24 h,达比加群酯经肾脏清除率较高,肾功能不全者需考虑延长术前停药时间)。PCI术后早期,如当天晚上或次日早晨,建议开始NOAC(术前剂量)治疗。

ACS和/或PCI术后房颤患者,抗栓药物如何选择?

PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林(三联治疗)直至出院。对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者,出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。

推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗,大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗,继续给予卒中预防剂量的OAC。具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证,应终生持续抗凝治疗。

图2 需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

如无禁忌证,大多数冠状动脉支架术后合并房颤患者应首选NOAC,而非VKA。

表1 ACS和/或PCI合并心房颤动患者NOAC的给药方案

PCI术前使用VKA的患者,在患者INR控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下术后可继续使用VKA;合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA;合并严重肾功能不全患者(透析或肌酐清除率<15 ml/min),现阶段仍首选VKA,INR目标值为治疗范围下限(2.0~2.5)。

稳定性冠心病合并房颤抗栓治疗,单药抗凝or抗凝+抗板?

具有抗凝指征者,推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC(如利伐沙班)基础上加用阿司匹林75~100 mg/d(或氯吡格雷75 mg/d)。对于适合NOAC 的患者,推荐NOAC优于VKA。

表2 高缺血风险与高出血风险定义

肾功能不全患者如何调整药物?

肾功能不全患者血栓栓塞及出血风险均增加,接受NOAC治疗的患者可根据肾功能调整剂量。

1.ACS和/或PCI合并房颤患者

NOAC在不同肾功能时的给药剂量参见图表。严重肾功能不全的患者(透析或肌酐清除率<15 ml/min)抗凝仍首选VKA。2019年美国房颤指南认为阿哌沙班可考虑用于终末期肾病(肌酐清除率<15 ml/min)或透析的NVAF患者。

2.稳定性冠心病合并房颤患者

利伐沙班在肌酐清除率≥50 ml/min时采用20 mg每日1次,肌酐清除率30~49 ml/min 时采用15 mg每日1次,肌酐清除率15~29 ml/min时可慎用15 mg每日1次。

图3 ACS和/或PCI合并心房颤动患者不同肾功能状态下NOAC使用剂量推荐

华法林与NOAC之间如何转换?

1.由华法林转为NOAC

如患者从华法林转换为NOAC,应先停用华法林,密切监测INR。INR≤2.0时可立即给予NOAC。2.0<INR≤2.5时可立即或最好第2天给予NOAC。INR>2.5时,应每1~3 d监测1次INR,到上述范围再开始给药。

2.由NOAC转为华法林

如患者从NOAC转换为华法林,应继续服用NOAC(艾多沙班剂量减半,其他NOAC剂量不变),并重叠使用华法林。华法林从标准剂量起始,并根据INR调整剂量。如INR<2.0,应在1~3 d后重复检测INR(NOAC给药之前检测INR)。直至INR≥2.0时停用NOAC,并在1 d 后重复检测INR。停用NOAC后第1个月内应严密监测INR,直至INR 稳定(即至少连续3次INR 为2.0~3.0)。

抗栓治疗期间发生出血,应如何处理?

1.轻微出血

建议给予支持治疗,如机械压迫止血或小手术止血。口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药,直至INR降至<2.0。NOAC的半衰期较短,停药12~24 h后凝血功能即可改善。

2.中度出血

可能需补液、输血治疗,需立即查找出血原因并给予相应治疗。服用华法林者可给予维生素K1(1~10 mg)静脉注射。NOAC最近一次服药时间在2~4 h内,口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收。达比加群酯可通过血液透析清除,但其他NOAC不适合透析清除。

3.严重出血

需即刻逆转抗凝药物的抗凝作用。服用华法林者首选输注凝血酶原复合物,其次可输注新鲜冰冻血浆,如病情需要可考虑输注血小板治疗,并可给予维生素K1(1~10 mg)静脉注射。应用NOAC者应给予特异性拮抗剂逆转其抗凝作用。依达赛珠单抗是逆转达比加群酯抗凝活性的单克隆抗体片段,输注后可快速逆转达比加群酯的抗凝作用,无促凝作用。Andexanet α是一种改良重组人Xa,但不具有Xa活性,给药数分钟后就能逆转直接Xa因子抑制剂的抗凝作用,短暂增加凝血活性,现已经美国FDA批准在出现危及生命或无法控制的出血时用于逆转Xa因子抑制剂的抗凝作用。

多数大出血有明确病因或诱因,应进行对因治疗。出血停止后常需重启抗凝治疗。

资料来源:曲鹏, 刘少稳, 马长生, 等. 冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识. 中华心血管病杂志. 2020; 48(7): 552-564. http://guide.medlive.cn/guideline/21254

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